Abstrakt
Cíl / pozadí. Včasná diagnostika pacientů s rakovinou tlustého střeva je jedním z nejdůležitějších parametrů ovlivňujících přežití pacientů. V této studii jsme se zaměřili na zkoumání vlivu věku, hemoglobinu (Hb), albuminu, poměru neutrofilních lymfocytů (NLR), poměru trombocytových lymfocytů (PLR) a průměrných hodnot krevních destiček (MPV) na oddělení benigních a maligních onemocnění u pacientů s podezřením na tloušťku stěny tlustého střeva (CWT) pozorovanou při vyšetření břišní výpočetní tomografie (CT). Metoda. Studie zahrnovala 116 pacientů ve věku od 18 do 95 let, kteří podstoupili CT vyšetření, kde bylo možné vyhodnotit stěnu tlustého střeva, a kteří také podstoupili kolonoskopii. Pacienti s podezřením na CWT při CT s obtížemi v diferenciální diagnostice byli podle kolonoskopicko-histopatologických hodnocení rozděleni do dvou skupin. Normální nebo benigní patologické příčiny byly zahrnuty do první skupiny, zatímco maligní příčiny představovaly druhou skupinu. Zda se tyto dvě skupiny lišily z hlediska hodnot CWT, Hb, věku, albuminu, NLR, PLR a MPV, bylo zkoumáno pomocí popisných statistik. Výsledek. Do studie bylo zahrnuto sto šestnáct pacientů (74 mužů, 42 žen) s CT vyšetřením a kolonoskopickým vzorkem. Po kolonoskopických a histopatologických hodnoceních bylo v první skupině 64 případů a ve druhé skupině 52 případů. Podle výsledků jednorozměrné analýzy a vícerozměrné logistické regrese byly identifikovány CWT, Hb, NLR a MPV jako nezávislé proměnné pro stanovení rakoviny tlustého střeva. Závěr. Kombinované hodnocení hodnot Hb, NLR a MPV u pacientů s CWT při CT břišního CT může přispět k oddělení benigních a maligních patologií.
1. Úvod
Počítačová tomografie (CT) je velmi běžnou zobrazovací metodou pro hodnocení bolesti břicha. Zvýšení tloušťky stěny tlustého střeva (CWT) je v dnešní době běžným nálezem. CWT je nespecifický nález a nemusí vždy indikovat patologický stav. Benigní (zánětlivé příčiny, divertikl a polypy) a maligní (nádorová) onemocnění mohou vést k CWT. Kromě toho lze jako CWT hodnotit také příčiny, jako je stolice v pevné tekutině, nedostatečné roztažení střev nebo kontrakce v lumenu.
Na základě výsledků CT neexistuje shoda ohledně použití kolonoskopie u pacientů s CWT. . Někteří obhajují kolonoskopii u těchto pacientů, zatímco někteří doporučují kolonoskopii pouze pro rizikovou skupinu. Americká gastroenterologická asociace stále nepřijímá CWT jako absolutní indikaci kolonoskopie. Současné rozdíly v názorech zabránily vývoji společného algoritmu a ponechaly rozhodnutí na klinice. Obavy ze zpoždění v diagnostice a právní tlak často vedou lékaře k upřednostnění použití kolonoskopie, což je invazivní postup. Rozšířené použití kolonoskopie může vést ke zvýšeným výdajům na zdraví, prodloužené době jmenování a některým doprovodným komplikacím.
Naším cílem v této studii bylo vyhodnotit prediktivní účinek věku, hladin hemoglobinu (Hb) a albuminu, neutrofilů poměr lymfocytů (NLR), poměr lymfocytů trombocytů (PLR) a průměrný objem krevních destiček (MPV) při predikci výsledků kolonoskopie u pacientů s CWT pozorovaných při CT. Včasná predikce CWT způsobená maligními příčinami by mohla snížit zpoždění diagnostiky a léčby provedením kolonoskopie v dřívějších fázích.
2. Metoda materiálu
Etická komise etické komise byla přijata od Etické komise Lékařské fakulty Univerzity Tokat Gaziosmanpaşa. Fráze „zesílení stěny tlustého střeva“ byla zpětně naskenována prostřednictvím databáze pro zpracování a zpracování údajů z University Health Research and Application Center / Hospital mezi zprávami CT, ve kterých bylo provedeno a z jakéhokoli důvodu hlášeno CT břicha mezi 1. lednem 2013 a 1. srpnem 2018. Soubory těchto pacientů byly zkoumány jeden po druhém a soubory, které neumožňovaly optimální měření tloušťky stěny tlustého střeva v axilárních CT řezech (které neodpovídaly extrakčním protokolům abdominálního CT provedeného intravenózním (IV) kontrastním materiálem , u kterých se nevyvinula adekvátní distenze v tlustém střevě, která zahrnovala stolici v pevné formě v tlustém střevě); případy srdečního selhání, hypoalbuminémie a nefrotického syndromu, které by mohly ovlivnit tloušťku stěny tlustého střeva; případy, které podstoupily operaci a které byly sledovány pro známé onemocnění střev nebo anémii; případy s nálezy CT silně naznačující CWT; případy, u kterých byla diagnostikována CWT s CT, ale kteří neměli kolono scopy v naší nemocnici; nebo jejichž kolonoskopické údaje nebyly dostatečně kvalitní, byly ze studie vyloučeny.Pacienti, kteří podstoupili vhodné zobrazovací protokoly orální + IV kontrastní CT, u kterých bylo možné měřit optimální tloušťku stěny tlustého střeva; kteří podstoupili kolonoskopii a krevní testy v naší nemocnici (do jednoho měsíce po CT); a kteří byli hodnoceni biopsií, byli zahrnuti do studie. Demografické údaje, hodnoty Hb, albuminu, NLR, PLR a MPV případů byly získány z elektronických souborů. Břišní CT řezy pacientů byly přehodnoceny dvěma zkušenými radiology, kteří nevěděli o výsledcích kolonoskopicko-histopatologického hodnocení. CWT větší než pět milimetrů (mm) byla považována za patologickou. Pacienti, u nichž bylo podezření na CWT při CT a kteří měli obtížnou diferenciální diagnostiku, byli podle výsledků kolonoskopicko-histopatologického hodnocení rozděleni do dvou skupin. Do první skupiny byli zahrnuti pacienti s normálním kolonoskopickým nálezem, u nichž již nebylo nutné další vyšetření, stejně jako případy s tloušťkou stěny v důsledku benigních příčin (zánětlivé příčiny, divertikl a polypy) a u pacientů bylo zjištěno, že jsou maligní ( nádor) v patologickém hodnocení byli zahrnuti do druhé skupiny. Zda se tyto dvě skupiny lišily z hlediska hodnot CWT, Hb, věku, albuminu, NLR, PLR a MPV, bylo zkoumáno pomocí popisných statistik.
Byly provedeny deskriptivní analýzy, které poskytly informace o obecných charakteristikách studie skupiny. Data spojitých proměnných byla vyjádřena jako; kategorické proměnné byly uvedeny jako (%). Při porovnání průměrů kvantitativních proměnných mezi skupinami byl použit test významnosti rozdílu mezi dvěma způsoby a jednosměrná analýza rozptylu. U proměnných, u nichž se na základě jednosměrné analýzy rozptylu zjistilo, že se mezi skupinami významně liší, byl pro několik srovnání použit Tukeyův HSD test. Pro kvalitativní proměnné byly vytvořeny křížové tabulky a pro vztahy mezi souvisejícími proměnnými byly použity testy chí-kvadrát. byla považována za statisticky významnou. K identifikaci významných parametrů ve vícerozměrné analýze byla použita analýza křivky provozní charakteristiky přijímače (ROC). Výpočty byly prováděny pomocí statistického softwaru SPSS (IBM SPSS Statistics ver. 19, SPSS Inc., IBM Co., Somers, NY).
3. Výsledky
Zvýšení tloušťky stěny tlustého střeva bylo zjištěno v hlášeních břišní CT u 179 pacientů. Bylo vyloučeno 63 pacientů, kteří nesplnili kritéria studie. Do studie bylo zahrnuto sto šestnáct pacientů (74 mužů, 42 žen) s CT vyšetřením a kolonoskopickým vzorkem (průměrný věk:). V hodnocení bylo 64 případů v první skupině a 52 případů ve druhé skupině (tabulka 1).
V jednorozměrné analýze mezi skupinou I a skupinou II byl významný rozdíl mezi CWT, Hb, albumin, NLR, PLR a MPV (), ale nebyl zjištěn žádný rozdíl ve věku (). Kromě toho vícerozměrná logistická regresní analýza mezi skupinou I a skupinou II ukázala, že CWT, Hb, NLR a MPV byly nezávislé proměnné při detekci rakoviny tlustého střeva (tabulka 2).
V analýzách křivek ROC těchto nezávislé proměnné, AUC byla nad 0,600 pro CWT, Hb, NLR a MPV (obrázek 1). Navrhované mezní hodnoty a výkonové charakteristiky pro tyto proměnné jsou uvedeny v tabulce 2.
4. Diskuse
Akutní a chronické bolesti břicha jsou důležitou příčinou návštěv pohotovost. CT je stále více používanou metodou pro hodnocení bolesti břicha. CWT se stala běžným nálezem v důsledku rozšířeného používání CT. Konvenční CT snímky mají nízkou specificitu a citlivost na CWT. Toto zjištění může být variantou normálu nebo může být důsledkem benigních nebo maligních onemocnění. Z tohoto důvodu je pro stanovení etiologie, která může způsobit CWT, zapotřebí pokročilá endoskopická hodnocení, jako je kolonoskopie.
V literatuře hodnotící CWT existuje mnoho studií pozorovaných u CT. Výsledky a doporučení těchto studií jsou smíšené. Wolff a kol. ve své studii identifikovali u pacientů 7,4% maligních, 66,3% benigních a 26,1% normálních nálezů, zatímco Eskaros et al. hlášeno 64% patologických nálezů. Podobně Kathawala a Cooper hodnotili 60 pacientů s WT na CT kolonoskopií a identifikovali nádory u 9%. Na základě těchto výsledků Wolff et al. , Eskaros a kol. a Kathawala a Cooper doporučili kolonoskopii pro všechny pacienty s CWT na CT. V literatuře však existují studie, které naznačují, že kolonoskopie by měla být prováděna pouze v případě, že u pacientů s CWT existuje rizikový faktor. Khan a kol. ve své studii identifikovali rakovinu u 5,7% pacientů, zatímco u 65.7% pacientů mělo ztluštění stěn kvůli benigním příčinám. Stermer a kol. et al. nenalezli ve své studii žádné maligní nálezy, které uváděly CWT u 34,7% pacientů kvůli benigním příčinám. Khan a kol. a Stermer navrhl kolonoskopii pro rizikové skupiny, které zahrnují pacienty s anémií, pacienty starší padesáti let a pacienty, jejichž test na okultní krevní testy byl pozitivní. V naší studii bylo u 31,9% pacientů pozorováno CWT kvůli benigním příčinám a 44,8% pacientů mělo CWT sekundárně k malignitě. Skutečnost, že naše nemocnice je terciární léčebnou a že většina našich případů byla doporučenými pacienty, mohla ovlivnit průměrný věk a procento pacientů s malignitou.
Distribuce stěny tlustého střeva je pro normální stav velmi důležitá měření tloušťky stěny tlustého střeva. Po nafouknutí tlustého střeva je tloušťka stěny menší než 3 mm. U CT odebraných za optimálních podmínek je tloušťka stěny tlustého střeva považována za normální až do 3 mm a patologická nad 5 mm. Colon redundance with stolice pevné látky-kapaliny ztěžuje měření tloušťky stěny. Při diferenciální diagnostice CWT je důležité zapojení kontrastu a tloušťka stěny. CWT způsobená maligními příčinami je obecně více než 20 mm as homogenním zvýšením kontrastu. U CT za optimálních podmínek není v diagnostice CWT nad 20 mm velký zmatek. Střední CWT (< 20 mm) je složitější stav a je nejčastěji způsoben benigními příhodami (zánětlivé příčiny, divertikl a polypy). V menší míře to lze také vidět kvůli překrývajícím se a maligním důvodům vyplývajícím ze stěny tlustého střeva. V naší studii byla CWT u pacientů ve skupině I a ve skupině II. Jednorozměrná analýza odhalila statistický rozdíl mezi těmito dvěma skupinami (). Kromě toho vícerozměrná logistická regresní analýza ukázala, že CWT byl nezávislým rizikovým faktorem pro rakovinu tlustého střeva (OR: 1,182; 95% CI: 1,036-1,348;) (tabulka 2) (mezní hodnota analýzy ROC pro: AUC: 0,800; 95% CI : 0,718-0,871; citlivost 82%; specificita 0,65%;) (tabulka 3, obrázek 1). Při hodnocení pacientů s podezřením na CWT při CT může k rozhodnutí klinického lékaře přispět holistické hodnocení dalších parametrů, které mohou pomoci rozlišovat mezi maligními a benigními chorobami (tabulky 2 a 3).
Nejběžnější příčinou anémie z nedostatku železa u premenopauzálních žen je menstruační ztráta. U mužů a žen po menopauze jsou nejčastější příčinou gastrointestinální ztráty. Při anémii z nedostatku železa se mohou objevit rakoviny gastrointestinálního systému. Vyloučení těchto onemocnění za přítomnosti anémie má klinický význam a prioritu. Anémie je pozorována u 11–55% případů s rakovinou tlustého střeva. Ve studii provedené na mužech starších 60 let ve Velké Británii byla v případě anémie s nedostatkem železa výskyt rakoviny tlustého střeva 13,3%, zatímco u žen ve stejné věkové skupině byla tato míra 7,7%. Podobně existuje řada studií, které uvádějí, že hodnota albuminu je u malignit pocházejících z gastrointestinálního traktu nižší než obvykle. V jednorozměrných analýzách v této studii byly hladiny Hb a albuminu významně odlišné u pacientů ve skupině I a skupině II (), zatímco výsledky vícerozměrné logistické regrese ukázaly Hb jako nezávislou proměnnou (OR: 0,566; 95% CI: 0,350-0,916;) ( Tabulka 2) (mezní hodnota v analýze ROC pro: AUC: 0,800; 95% CI: 0,716-0,869; citlivost 86%; specificita 0,65%;) (tabulka 3, obrázek 1). Očekává se, že hladiny Hb a albuminu sekundárně podvýživou u maligních pacientů budou nízké. Zahrnutí těchto parametrů do hodnocení pacientů s podezřením na (střední) CWT může přispět k diferenciální diagnostice. Nedostatek významných rozdílů mezi studovanými skupinami pro hladinu albuminu v této studii by mohl být způsoben skutečností, že případy považované za maligní na základě nálezů CT byly ze studie vyloučeny.
Je známo, že rakoviny trávicího systému se vyskytují v pokročilém věku a s věkem se zvyšují. Nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl mezi benigními a maligními skupinami kvůli vysokému průměrnému věku skupin pacientů () (tabulka 2).
Zánět v nádorových buňkách zvyšuje angiogenezi a je účinný při vývoji a progresi mnoho druhů rakoviny. Neutrofily, lymfocyty a krevní destičky hrají důležitou roli při zánětu nádoru a imunologii. Hemopoetická odpověď zánětlivých markerů (krevní destičky, lymfocyty, neutrofily) v krvi v důsledku cytokinů uvolňovaných z nádorových buněk vede ke zvýšení počtu neutrofilů a krevních destiček a ke snížení počtu lymfocytů. Protože fyziologická odpověď cirkulujících leukocytů na stres způsobuje zvýšení počtu neutrofilů a snížení počtu lymfocytů, používá se jako indikátor zánětu vzájemný poměr těchto dvou podskupin (NLR).Přítomnost T lymfocytů v nádorové tkáni svědčí o výrazné imunitní odpovědi na lézi. Studie prokázaly, že nízký počet lymfocytů u kolorektálního karcinomu je indikátorem špatné prognózy. Existují studie naznačující, že NLR je jednoduchá metoda, kterou lze použít ke stanovení špatné prognózy u pacientů s kolorektálním karcinomem v předoperačním období. Oflazoglu et al. ve své studii na 338 pacientech s kolorektálním karcinomem zmínili, že NLR lze použít jako marker u pacientů s kolorektálním karcinomem. V jednorozměrné analýze naší studie byla NLR významně odlišná mezi skupinou I a skupinou II () a výsledky vícerozměrné logistické regrese ukázaly, že NLR byla nezávislou proměnnou v predikci rakoviny tlustého střeva (OR: 1,944; 95% CI: 0,991-3,813;) (Tabulka 2) (mezní hodnota v ROC analýze pro: AUC: 0,840; 95% CI: 0,760-0,901; citlivost 75%; specificita 0,87%,) (tabulka 3, obrázek 1).
Destičky, na druhé straně hrají důležitou a mnohostrannou roli v progresi rakoviny. Trombocyty mohou zvyšovat angiogenezi a stimulovat růst tumoru pomocí cytokinů (interleukin-6) a vaskulárního endoteliálního růstového faktoru. Ve studii Karagöze a kol. a Pedersen a Milman, MPV a počet krevních destiček byly významně vyšší u pacientů s rakovinou plic ve srovnání s normální skupinou. Oflazoglu et al. uvedl, že PLR a MPV se zvýšily u pacientů s kolorektálním karcinomem a že by mohly být použity jako spolehlivý prognostický marker. Anuk a kol. srovnávali případy, které operovali pro ileus, do dvou skupin jako benigních a maligních podle etiologických příčin a srovnávali míru PLT a MPV. Obě hodnoty byly vyšší u maligní skupiny. Ma et al. porovnával normální pacientky s pacientkami s epiteliálním nádorem vaječníků a zjistil významně vyšší MPV a PLR u pacientek s nádorem. V této studii byly PLR a MPV statisticky odlišné mezi skupinou I a skupinou II (). Kromě toho výsledky vícerozměrné logistické regrese ukázaly, že PLR se mezi oběma skupinami významně nelišila, zatímco MPV byla nezávislou proměnnou při určování rakoviny tlustého střeva (OR: 1,851; 95% CI: 1,13-3,032;) (tabulka 2; mezní hodnota v ROC analýza pro: AUC: 0,732; 95% CI: 0,641-0,811; citlivost 57%; specificita 0,83%;) (tabulka 3, obrázek 1).
Přítomnost podezření na (střední) CWT v CT je často považován za benigní nebo za variantu normálu, ale může být také způsoben maligními příčinami. V případě pochybností se lékaři často rozhodnou provést kolonoskopii. Kolonoskopie je invazivní procedura, která může vést ke komplikacím, ztrátě porodu a zvýšeným výdajům na zdraví. Snadno dostupné a nákladově efektivní parametry, které by mohly přispět k rozhodování klinického lékaře, by mohly poskytnout velké pohodlí při diferenciální diagnostice a snížit výdaje na zdraví, což by snížilo nežádoucí důsledky, jako je ztráta práce a komplikace. Hb, albumin, NLR, PLR a MPV jsou robustní a levné parametry, které lze snadno detekovat v jakékoli nemocnici. Věříme, že vyhodnocení parametrů Hb, věku, albuminu, PLR, NLR a MPV s většími prospektivními kohortními studiemi a pokud je to možné, vývoj algoritmu v tomto ohledu může být užitečné při diferenciální diagnostice pacientů s podezřením na CWT (obrázek 2).
Naše studie má inherentní nevýhody retrospektivní studie a má určitá omezení. Mezi ně patří zařazení pouze pacientů s podezřením na (střední) CWT, kteří podstoupili kolonoskopii v naší nemocnici, a omezený počet pacientů, oba mohli ovlivnit výsledky.
5. Závěr
Hb, NLR a MPV se významně lišily mezi benigními a maligními případy CWT. Hodnocení pacientů s podezřením na (střední) CWT na CT pomocí Hb, NLR a MPV může přispět k diagnostice. Pro ověření našich výsledků by mohly být užitečné další studie.
Dostupnost dat
Stručný popis etických nebo zákonných omezení souboru údajů. Kontakt, kterému mohou být zasílány žádosti o data.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.