Volba mezi koloidy a krystaloidy pro intravenózní infuzi

Přehodnocení

Pravidelné přehodnocování potřeb pacientů s fluidní terapií je zásadní. U těch, kteří vyžadují nepřetržitou tekutinovou terapii po dobu tří nebo více dnů, je třeba zvážit enterální cesty podání (NICE, 2017). Enterální cesty snižují potřebu IV přístupu, a tím snižují riziko pokračující IV léčby, jako jsou infekce související s katétrem.

Druhy tekutin

Crystalloidy

Krystaloidní roztoky jsou izotonické expandéry objemu plazmy, které obsahují elektrolyty. Mohou zvýšit objem oběhu bez změny chemické rovnováhy ve cévních prostorech. To je způsobeno jejich izotonickými vlastnostmi, což znamená, že jejich složky jsou blízké složkám krve cirkulující v těle. Krystaloidní roztoky se používají hlavně ke zvýšení intravaskulárního objemu, když je snížen. Toto snížení může být způsobeno krvácením, dehydratací nebo ztrátou tekutin během operace.

Nejčastěji používanou krystaloidní tekutinou je 0,9% chlorid sodný, běžněji 0,9% fyziologický roztok. Dalšími krystaloidovými roztoky jsou roztoky laktátu sodného (Ringerův laktátový roztok, Hartmannův roztok) a roztoky glukózy (viz níže „Přípravky obsahující glukózu“). Některé krystaloidové přípravky obsahující přísady, jako je draslík nebo glukóza, se používají za zvláštních okolností, například při hypokalemii a hypoglykémii (Joint Formulary Committee, 2017).

Krystaloidní roztoky, jako je 0,9% chlorid sodný, Ringerův laktát a Řešení společnosti Hartmann je třeba spravovat ve větších objemech než koloidní řešení. Vzhledem k tomu, že dvě třetiny infuzovaného objemu se přesunou do tkání, pouze zbývající třetina zůstane ve intravaskulárním prostoru (NICE, 2017), což ponechává snížený cirkulující objem, který vyžaduje další podání tekutin. Tento zvýšený objem může způsobit nežádoucí vedlejší účinky, jako je otok (NICE, 2017).

Nadměrné množství 0,9% infundovaného chloridu sodného může způsobit hyperchloremickou acidózu kvůli vysokému obsahu chloridů, což vede k renální dysfunkci sníženou rychlostí glomerulární filtrace (NICE, 2017; Clarke and Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh and Mythen, 2013). Ke snížení tohoto rizika lze použít směsné roztoky laktátu sodného (Ringerův laktát / Hartmannovy roztoky) (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Krystaloidní přípravky obsahující glukózu

Normální jako udržovací tekutina se často používá fyziologický roztok s přídavkem 5% glukózy. Hlavní funkcí normálního fyziologického roztoku je nahradit ztracenou vodu, protože distribuuje tekutinu po celém těle – čímž zvyšuje celkovou vodu v těle – ale neobnovuje intravaskulární objem. Ztráta vody bez ztráty elektrolytů je vzácná, ale lze ji pozorovat u pacientů s diabetes insipidus a hyperkalcemií. Dodatečná glukóza působí jako zdroj energie pro pacienty, kteří nejsou schopni přijímat perorální stravu a tekutiny (Joint Formulary Committee, 2017).

Hyponatrémie je vedlejším účinkem nadměrného užívání 5% glukózy. Proti tomu stojí použití směsných roztoků, jako je 0,18% nebo 0,45% chlorid sodný ve 4% glukóze nebo normální fyziologický roztok a 5% glukóza (Frost, 2015).

Koloidy

Koloidy jsou želatinové roztoky, které udržují vysoký osmotický tlak v krvi. Částice v koloidech jsou příliš velké na to, aby prošly polopropustnými membránami, jako jsou kapilární membrány, takže koloidy zůstávají v intravaskulárních prostorech déle než krystaloidy. Příkladem koloidů je albumin, dextran, hydroxyethylškrob (nebo hetastarch), Haemaccel a Gelofusin.

Při podávání hetastarchu je nutná opatrnost: zhoršuje se hemodilučními účinky podávání tekutin, může negativně ovlivnit počet krevních destiček, což může mít dočasný negativní účinek na časy srážení a koagulaci (Marx a Schuerholz, 2010). Hypertenze a tachykardie, srdeční selhání a plicní a periferní edém jsou všechny potenciální vedlejší účinky nadměrného podávání albuminu, dextranu nebo hetastarchu (Frost, 2015; Marx a Schuerholz, 2010).

Které tekutině spravovat?

Krystaloidy a koloidy jsou expandéry plazmatického objemu používané ke zvýšení vyčerpaného cirkulujícího objemu. V průběhu let byly použity samostatně nebo společně ke zvládnutí hemodynamické nestability. Oba jsou vhodné při resuscitaci tekutin, hypovolemii, traumatu, sepse a popáleninách a v předoperačním, pooperačním a perioperačním období. Příležitostně se užívají společně (Frost, 2015).

Koloidy nesou zvýšené riziko anafylaxe, jsou dražší (Frost, 2015) a pro vegetariány nebo vegany přicházejí s další komplikací, protože některé přípravky obsahují želatinu (Joint Formulary Committee, 2017). Je však méně pravděpodobné, že by koloidní roztoky způsobily otoky než krystaloidní roztoky. Crystalloidy jsou levnější, nesou malé nebo žádné riziko anafylaxe a nepředstavují žádný problém pro vegetariány nebo vegany.Důkazy o potenciálních škodlivých účincích krystaloidů jsou však neprůkazné. Tabulka 1 shrnuje hlavní charakteristiky řešení krysalloidů a koloidů.

Co uvádí literatura

Otázka, jaký expander plazmového objemu použít, je již dlouho kontroverzní, což vyústilo v několik studií a systematické kontroly. V posledních letech bylo v různých klinických situacích provedeno mnoho výzkumných studií za účelem srovnání krystaloidů a koloidů a jejich výhod a nevýhod (Skytte Larsson et al, 2015; Jabaley a Dudaryk, 2014; Yates et al, 2014; Burdett et al, 2012).

Jabaley a Dudaryk (2014) publikovali studii, která porovnávala účinky krystaloidů a koloidů u pacientů s traumatem, kteří potřebovali resuscitaci tekutinami; protože krvácení je druhou nejčastější příčinou úmrtí na trauma, je nezbytná potřeba hemodynamické stability a udržování perfuze tkání a orgánů. Studie měla omezení, včetně malé velikosti vzorku, zkreslení financování a hlášení, a výsledky nebyly přesvědčivé.

Yates a kol. (2014) studovali pooperační pacienty, kterým byla podávána cílená tekutinová terapie. Jejich studie prokázala, že koloidy neměly žádný přínos oproti krystaloidům u pacientů, kteří podstoupili kolorektální operaci, a potvrdili, že použití krystaloidů bylo stejně účinné.

Skytte Larsson et al (2015) srovnávali účinek koloidů a krystaloidů na ledviny perfúze, filtrace a okysličování po operaci srdce. Udržování dodávky kyslíku a perfuze ledvin jsou zvláště důležité v pooperačním období, aby se vyloučilo riziko akutního poškození ledvin. Skytte Larsson et al dospěli k závěru, že neexistuje žádný rozdíl v účinnosti mezi koloidními a krystaloidními roztoky při zajišťování adekvátní perfuze kyslíku ledvinami.

Smorenberg a Groeneveld (2015) studovali účinky fluidní terapie na 42 septických a jiných -septičtí pacienti, kteří byli posouzeni jako hypovolemičtí. Jejich studie porovnávala výdej moči u pacientů, kteří dostávali krystaloidní a koloidní roztoky, a zjistila, že pacienti, kteří dostávali krystaloidy, měli vyšší objem produkce než pacienti, kteří dostávali koloidy.

Perel et al (2013) provedli Cochraneův systematický přehled 78 randomizovaných kontrolovaných studie srovnávající koloidy a krystaloidy jako látky zvyšující objem plazmy u pacientů, kteří byli kriticky nemocní. Došli k závěru, že koloidy se při snižování rizika úmrtí u pacientů s traumatem nebo popáleninami a u pacientů po operaci neukázaly účinnějšími než krystaloidy.

Orbegozo Cortés et al (2014) publikoval strukturovaný přehled o krystaloidu řešení. Zahrnovalo 28 studií, které zkoumaly fyziologické účinky roztoků krystaloidů v několika různých klinických situacích. Přezkum dospěl k závěru, že krystaloidové roztoky mohou mít negativní účinky na rovnováhu elektrolytů, koagulaci a funkci jater a ledvin. Zjistilo se, že normální fyziologický roztok zvyšuje ztrátu krve a potřebu krevní transfuze a že Ringerův laktátový roztok zvyšuje hladinu laktátu v séru. Celkově však studie nepřesvědčily o tom, zda změny způsobené krystaloidními roztoky ovlivnily morbiditu a mortalitu pacientů. Tento nedostatek definitivních závěrů byl způsoben skutečností, že 28 studií bylo provedeno v různých klinických podmínkách.

Využití těchto studií je problematické, protože byly prováděny v různých klinických prostředích pomocí různých výzkumných metod s alternativní hypotézy, a tedy také s potenciálně odlišnými výsledky. Jedna velikost nemusí vyhovovat všem, což znamená, že odpověď nemusí být stejná pro všechna klinická prostředí: koloidy mohou být vhodnější pro některé klinické situace a krystaloidy mohou být lepší v jiných.

Důsledky pro praxi

K bezpečnému podávání intravenózních tekutin musí zdravotní sestry a porodní asistentky zajistit, že:

• Pacient dostává správný typ tekutin, aby vyhovoval jejich klinickým potřebám;
• Pacient je adekvátně hodnocen před, během a po IV terapii;
• IV terapie pro pacienta funguje, a pokud tomu tak není, považují se za alternativu perorální nebo enterální tekutiny;
• Grafy bilance a hmotnosti tekutin jsou vyplněny a zkontrolovány;
• Pravidelné vzorky krve jsou odebírány, kontrolovány a kontrolovány.

Manažeři zaměstnanců spravujících IV tekutiny musí zajistit že:

• Zaměstnanci dostávají aktuální vzdělání a školení, včetně „5R“ fluidní terapie;
• Zaměstnanci vědí, co dávají pacientům a proč ;
• Fluidní terapie je poskytována v souladu s nejlepším využitím zdrojů.

Sestry a porodní asistentky, které podávají intravenózní tekutiny, by si měly být vědomy rozdílů mezi různými typy tekutin i případných komplikací.Mají také povinnost pečlivě rozumět účinkům, vedlejším účinkům, preventivním opatřením a kontraindikacím (Nursing and Midwifery Council, 2015) každého z nich. Stejně jako u jiných léků by pacienti podstupující infuzní terapii měli být pečlivě sledováni, aby se zabránilo nerovnováze tekutin a elektrolytů. To může znamenat jejich každodenní vážení, protože se jedná o spolehlivou metodu monitorování stavu tekutin (NICE, 2017).

• Otestujte si své znalosti po přečtení tohoto článku. Pokud dosáhnete skóre 80% nebo více, obdržíte personalizovaný certifikát, který si můžete stáhnout a uložit do svého portfolia NT jako důkaz CPD nebo prodloužení platnosti.
• V tomto článku si vezměte sebehodnocení Nursing Times