Urologický pracovník, Jeremy Fallot a zdravotní sestra, Shauna Harnedy, asistence v robotické chirurgii Rubana Thanigasalama (mimo dohled) v australském Sydney. Kredit: Ken Leanfore for Nature
Chirurgický robot da Vinci, který je milován chirurgy i pacienty pro své snadné použití a rychlejší dobu zotavení, je méně invazivní než běžné postupy a postrádá nevhodnost laparoskopické operace (klíčové dírky). Ale cena robota ve výši 2 milionů USD a zanedbatelný vliv na výsledky rakoviny vyvolává obavy, že vytlačuje dostupnější léčbu.
Globálně existuje více než 5 500 robotů da Vinci vyrobených technologickým gigantem z Kalifornie. , Intuitivní. Tento systém se používá v celé řadě chirurgických zákroků, ale jeho největší dopad má urologie, kde má tržní monopol na radikální prostatektomie asistované robotem (RARP), odstraňování prostaty a okolních tkání za účelem léčby lokalizované rakoviny. Příjem tohoto postupu ve Spojených státech, Evropě, Austrálii, Číně a Japonsku byl rychlý. V roce 2003 provedlo méně než 1% chirurgů v USA RARP přednostně před otevřenou nebo laparoskopickou operací. Do roku 2014 představoval RARP až 90% radikálních prostatektomií v celé zemi. Pokud jde o chirurgii rakoviny prostaty ve Spojených státech, říká Benjamin Davies, chirurg a profesor urologie na univerzitě v Pittsburghu, „kostka je vržena; existuje pouze robotická chirurgie“.
Po rakovině plic „Rakovina prostaty je druhou nejčastější rakovinou u mužů na celém světě. Ovlivňuje prostatickou žlázu velikosti ořechu, která sedí proti močové trubici, mezi konečníkem a močovým měchýřem, a vylučuje prostatickou tekutinu, součást spermatu. Blízkost prostaty krevní cévy, svaly a křehká síť nervových svazků, které řídí erektilní funkci a funkci močového měchýře, vyžaduje extrémní chirurgickou přesnost při odstraňování, což je postup, který se obecně doporučuje, pokud se onemocnění ještě nerozšíří. k ochlupení na stydké kosti, aby bylo možné získat přístup k prostatě, vyžaduje robotický zákrok několik malých břišních řezů.
Da Vinci, známý jako systém pán-otrok, zahrnuje tři hlavní součásti. Věž (nebo slave ) ovládá tři paže vybavené nástroji, jako jsou kleště, háky a jehly, a čtvrté drží kamery schopné 15násobného zvětšení. Konzole („master“) je místo, kde chirurg sedí několik metrů od pacienta a na dálku ovládá ramena robota při sledování prostřednictvím 3D stereoskopického monitoru. Samostatný vozík obsahuje zařízení pro zpracování obrazu.
Lékaři upřednostňují použití robota da Vinci, protože nabízí vylepšenou vizualizaci a flexibilitu rukou a zápěstí a lze je usadit během dvou až čtyřhodinové procedury. „Můžeme vidět anatomii prostaty tak, jak jsme ji ještě nikdy neviděli,“ říká Freddie Hamdy, profesor chirurgie a urologie na University of Oxford ve Velké Británii, který je na 26. místě v indexu Nature pro výstup výzkumu rakoviny.
Vzestup robota
1982: Patrick Walsh z Univerzity Johna Hopkinse provádí první nervy šetřící radikální prostatektomii, která umožňuje zachovat sexuální funkce a kontinenci moči u některých pacientů.
1995: Intuitive, výrobce da Vinciho, je založen chirurgem Fredericem Mollem, inženýrem Robertem Younge a rizikovým kapitalistou Johnem Freundem.
1998: První komerční prodej robotický systém da Vinci se vyrábí v Lipském srdečním centru v Německu.
2000: Da Vinci je prvním robotickým systémem, který získal schválení FDA pro obecnou laparoskopickou chirurgii.
2001: Zpráva o první roboticky asistované radikální prostatektomii, která byla provedena pomocí systému da Vinci, je publikována v BJU International J. Binder and W. Kramer at the Johann Wolfgang Goethe University in Germany (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408–410; 2001).
2009: 86% operací rakoviny prostaty ve Spojených státech jsou operace podporované robotem.
2019: Cena akcií společnosti Intuitive roste o 66% z 312 USD v roce 2017 na 520 USD v roce 2019. Jeho celkové výnosy vzrostly ze 3,7 miliard USD v roce 2018 na 4,5 miliardy USD v roce 2019 (předběžně).
Výsledky rakoviny stejné
Zda se však tato vylepšení promítnou do lepších dlouhodobých výsledků pro pacienta, zůstává nejasná. Ruban Thanigasalam, docent robotické chirurgie na univerzitě v Sydney a klinický vedoucí ve výzkumu rakoviny prostaty na Ústavu akademické chirurgie v Austrálii, provádí studii srovnávající otevřenou a robotickou chirurgii.Předběžné výsledky podporují to, co již léta široce přijímají chirurgové: u pacientů s robotickou chirurgií dochází ke snížení ztráty krve, menší bolesti a kratší době zotavení, ale dlouhodobější výsledky jsou rovnocenné.
„Anecdotally we we zjistíte, že zotavení z kontinence je u robotické skupiny dříve, ale po 12 měsících mezi nimi není žádný zásadní rozdíl v kontrole močení a sexuální funkci, „říká Thanigasalam.“ U samotné rakoviny dodává, výsledky jsou stejné.
„Několik mezinárodních studií zabývajících se desítkami tisíc pacientů ukázalo, že mezi robotickou a otevřenou operací neexistuje absolutně žádný rozdíl ve výsledcích rakoviny.“
Úspěch robotické chirurgie spočívá pouze v dovednostech chirurga, říká Ruban Thanigasalam. Uznání: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam zdůrazňuje, že výsledky robotické chirurgie nadále závisí na dovednostech chirurga, sentiment zopakoval Davies: „Vždy jsou to ruce chirurga, ne technologie, kterou používáme.“
Dokonce i da Vinciho zastánci uznávají pokušení přehrát jeho schopnosti. „Všichni máme rádi dobrého robota,“ říká Richard Sullivan, profesor rakoviny a globálního zdraví na Kings College v Londýně a ředitel Institutu pro rakovinovou politiku ve Velké Británii. „Lidské bytosti, zejména chirurgové, jsou neuvěřitelně neofilní. Milujeme takové věci, které nám dávají autoritu. A pacient si bude myslet, že protože máte všechny tyto fantazie, musíte mít lepší výsledky. Ale to není pravda, robot není ukazatelem kvality. “
Mezera v přístupnosti
Podle zprávy z roku 2017 Royal Australasian College of Surgeons a australského poskytovatele zdravotního pojištění Medibank náklady postupu léčby rakoviny prostaty se celonárodně lišilo od 14 553 Aus do 55 928 USD (9 165 USD k 35 222 USD). Ve zprávě se uvádí, že používání robotiky „může podstatně zvýšit náklady“.
Navzdory otázkám ohledně hodnoty pro peníze, podnikání vzkvétá. V roce 2018 měl světový trh s chirurgickými roboty hodnotu 6,8 miliardy USD a předpokládá se, že do roku 2025 dosáhne 17 miliard USD. V reakci na nárůst robotické chirurgie americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) vyzval pacienty a poskytovatele zdravotní péče, aby v loňském roce buďte opatrní, zejména pokud jde o rakovinu prsu a děložního čípku, s odvoláním na nedostatek dlouhodobých důkazů. „Problém je v tom, že jakmile se stane adoptovaným, může být velmi obtížné jej vrátit zpět,“ říká Hamdy.
Mezi nemocnicemi, které si mohou robota dovolit, a těmi, které si mohou dovolit, se otevírá „obrovská nerovnost v propasti“. nemůže, říká Sullivan. „V mnoha zemích bojujeme za pacienty kvůli volbě a konkurenci. Pokud mám robota, mohu tuto skutečnost prodat pacientům a oni přijdou spíše ke mně, než do centra po silnici.“
Dokument z roku 2019, jehož spoluautorem byl Sullivan pro Světovou zdravotnickou organizaci, zjistil, že konkurence mezi nemocnicemi s chirurgickými roboty i bez nich přispěla k uzavření 25% center radikální prostatektomie v anglické národní zdravotní službě. „drahé léky pro bohaté pacienty v bohatých zemích“, uvádí se v dokumentu, znevýhodňuje skupiny s nízkými příjmy vytlačováním výdajů na vývoj preventivních opatření (R. Sullivan a A. Aggarwal v Redukci sociálních nerovností v rakovině: důkazy and Priorities for Research, IARC Monograph, 2019).
Existuje také výrazná propast mezi zeměmi s vysokými a nízkými a středními příjmy, což ztěžuje přeshraniční léčbu pacientů, říká Sullivan. „Většina našich juniorů byla proškolena v minimálně invazivní a robotické chirurgii,“ říká. „Říkají:‚ Pokud chci pracovat někde jako v Zambii nebo Indii, jsem v háji, pokud jsem dělal jen minimálně invazivní nebo robotika. „Mimo nastavení vysokých příjmů tyto služby nejsou k dispozici.“
Konkurence by mohla snížit cenu robota da Vinci, například od britské společnosti CMR Surgical, která získala 240 $ milion od roku 2016 pro svého robota Versius a Verb Surgical, partnerství mezi Johnson & Johnson a Alphabet.
Vylepšený screening mohl vidět méně mužů, kteří podstoupili operaci v prvním místo. Existují důkazy, že výhody krevního testu prostatického specifického antigenu (PSA), který je spolu s digitálním rektálním vyšetřením nejběžnějším způsobem screeningu rakoviny prostaty, nemusí převážit potenciální poškození chybné diagnózy vedoucí k zbytečnému chirurgickému zákroku nebo záření. Vědci z londýnské univerzity Queen Mary a University of East Anglia ve Velké Británii vyvíjejí testy krve a moči, které by se používaly společně s PSA.