Abstraktní
Pozadí. Index plodové vody (AFI) je jednou z hlavních a rozhodujících složek biofyzikálního profilu plodu a sám o sobě dokáže předpovědět výsledek těhotenství. Velmi nízké hodnoty jsou spojeny s intrauterinním růstovým omezením a renálními anomáliemi plodu, zatímco vysoké hodnoty mohou indikovat fetální GI anomálie, mateřský diabetes mellitus atd. Před rozhodnutím o mezních normách pro abnormální hodnoty pro místní populaci by však mělo být definováno normální rozmezí pro konkrétní gestační věk a ideální interval testování. Cíle. Stanovit referenční standardy pro AFI pro místní populaci po 34 týdnech těhotenství a rozhodnout o optimálním intervalu skenování pro odhad AFI ve třetím trimestru u žen s nízkým rizikem před porodem. Materiály a metody. Prospektivní odhad AFI byl proveden u 50 zdravých těhotných žen od 34 do 40 týdnů v týdenních intervalech. Trend objemu plodové vody byl studován s postupujícím gestačním věkem. Do studie byla zahrnuta pouze nízkoriziková těhotenství v jednom těhotenství s přesně stanoveným gestačním věkem, která byla k dispozici pro všechny týdenní snímky od 34 do 40 týdnů. Ze studie byly vyloučeny ženy s gestačním nebo zjevným diabetes mellitus, hypertenzními poruchami těhotenství, prasknutím membrán před porodem a vrozenými anomáliemi plodu a těmi, které porodily před 40 dokončenými týdny. Pro účely měření AFI byla děložní dutina libovolně rozdělena do čtyř kvadrantů svislou a vodorovnou čarou probíhající skrz pupek. K měření největší vertikální kapsy (v cm) v kolmé rovině k břišní kůži v každém kvadrantu byla použita transabdominální sonda s lineárním polem. Index plodové vody byl získán sečtením těchto čtyř měření. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS (verze 16, Chicago, IL). Pro srovnání s jinými studiemi byly vytvořeny percentilní křivky (5., 50. a 95. centil). Cohenův koeficient byl použit ke zkoumání velikosti změny v různých časových intervalech. Výsledek. Od 34 týdnů do 40 týdnů bylo v každém gestačním věku k dispozici 50 ultrazvukových měření. Průměr (směrodatná odchylka) hodnot AFI (v cms) byl 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) a 39 W: 11,37 (1,71). Mezní hodnota 5. percentilu byla 8,7 cm po 40 týdnech. Jak se termín blíží gestačnímu věku, došlo k postupnému poklesu hodnot AFI. Významný pokles AFI byl zaznamenán ve dvoutýdenních intervalech. Křivka AFI generovaná ze studie se významně lišila ve srovnání s již publikovanými údaji z Indie i ze zahraničí. Závěr. Bylo stanoveno normativní rozmezí hodnot AFI pro pozdní třetí trimestr. Očekávané změny v hodnotách AFI nastaly, když se těhotenství posunulo o dva týdny. Proto se doporučuje sledovat ženy s nízkým rizikem před porodem každé dva týdny po 34 týdnech těhotenství. Percentilové křivky AFI získané z této studie lze použít k detekci abnormalit plodové vody pro naši populaci.
1. Úvod
Konečným cílem programu před porodem je kromě prevence morbidity a mortality matek zlepšit perinatální výsledek a snížit nitroděložní zánik plodu. Plod v tísni by měl být identifikován nejdříve, aby včasný porod nejen zachránil plod, ale také zabránil dlouhodobým neurologickým poruchám, jako je poranění centrálního nervového systému plodu. Ačkoli se říká, že taková událost je častější u vysoce rizikových těhotenství, plody patřící k nízkorizikovým matkám nejsou zcela imunní. Existují definitivní pokyny pro frekvenci předporodního testování vysoce rizikových těhotných žen, ale to, co představuje ideální screeningový program pro těhotenství s nízkým rizikem, stále není známo.
Jedním z důležitých nástrojů při hodnocení plodové vody ultrazvukem je. zdraví plodu ve všech kategoriích rizika, zejména po období životaschopnosti. Ačkoli existuje několik způsobů, jak hodnotit množství plodové vody, od klinické palpace po měření jedné nejhlubší vertikální kapsy, index plodové vody (AFI) technikou čtyř kvadrantů, jak je popsáno v Phelan et al. v roce 1987 a mezi nimi je AFI populární a spolehlivá metoda kvantifikace plodové vody dodnes. AFI je jednou ze základních složek fetálního biofyzikálního profilu (BPP) a jeho hodnoty dobře korelují s adekvátností fetální renální perfúze. Normálně vrcholí ve 32. až 34. týdnu těhotenství a poté dochází k postupnému snižování plodové vody v důsledku zvýšení koncentrační kapacity fetálních ledvin. Drastické snížení jeho množství však může naznačovat základní placentární nedostatečnost, která má konečné důsledky pro růst plodu.Hodnoty mezi 8 a 25 jsou považovány za normální, 5–8 nízko normální a méně než 5 oligoamnión. Při hodnotách nižších než 5 je vyšší výskyt perinatální morbidity a mortality a jediným východiskem je mnohokrát okamžitý porod. Proto je velmi důležité pacienta pravidelně sledovat během sledování před porodem a zaznamenávat takový trend. AFI je pátým parametrem v tradičním pětibodovém biofyzikálním profilu a druhým parametrem v rychlém dvoubodovém modifikovaném BPP (druhým je NST). Ačkoli neexistuje žádný jednoznačný uvedený protokol pro identifikaci ohroženého plodu, mnozí věří, že všem rizikovým ženám by měl být nabízen dvoutýdenní stresový test a hodnocení AFI. Co však představuje ideální frekvenci sledování AFI pro těhotenství s nízkým rizikem, stále není známo. Časté sledování zvyšuje náklady a úzkost matky a optimalizace ultrazvukového vyšetření je nutností dne.
Tato studie je zaměřena na zkoumání kvantity poklesu AFI ve třetím trimestru a intervalu skenování detekovat významnou změnu, a tím formulovat pokyny pro prenatální ultrazvukové vyšetření u žen s nízkým rizikem.
2. Cíle a cíle
Účelem tohoto šetření je (1) studovat vzorec změny AFI na týdenní bázi od 34 týdnů do dodání; (2) vytvořit referenční rozmezí AFI od 34 do 40 týdny těhotenství; (3) zjistit časový interval, v němž došlo k výraznému poklesu AFI, což pomůže porodníkovi naplánovat ideální protokol pro předporodní ultrazvukové vyšetření ve třetím trimestru.
3. Materiály a metody
Jednalo se o prospektivní observační studii provedenou na klinice gynekologie a porodnictví Kasturba Medical College v Manipalu od ledna 2012 do prosince 2012. Před zahájením studia byl získán souhlas institucionální etické komise. Kritéria pro zařazení byly nízkorizikové těhotenství v jednom těhotenství, počáteční gestační věk 34 týdnů, spolehlivé poslední menstruační období a data korelovala a potvrdila porovnáním s CRL prvního trimestru (Crown Rump Length). Jakmile byla splněna počáteční kritéria, byli ze studie vyloučeni ti, u kterých byla následně diagnostikována abnormalita objemu alkoholu v důsledku stavů, jako jsou hypertenzní poruchy, gestační diabetes a placentární nedostatečnost, aby byla získána normativní data. Pouze ti pacienti, kteří porodili ve 40 týdnech, byli zahrnuti do studie, protože jsme chtěli longitudinální data do termínu. Konečnými subjekty studie bylo 50 těhotných žen s nízkým rizikem, které podstoupily sériové skenování v týdenním intervalu od 34 týdnů do termínu.
Subjekty patřily k místní populaci skládající se převážně z Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala „Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri muslimské a katolické komunity, přičemž mluveným jazykem jsou hlavně kannadština, tuluština a konkánština. Ženy byly střední postavy, průměrná výška byla 152 až 156 cm a hmotnost před těhotenstvím byla mezi 45 a 50 kg.
Ultrazvukové vyšetření bylo provedeno po pokynu pacientce k vyprázdnění močového měchýře. Vyšetření byla provedena konvexní 3,5 MHz sondou (ultrazvukové zařízení Philips HD11XE). Pacient byl požádán, aby si lehl do polohy na zádech. Děloha byla libovolně rozdělena do čtyř kvadrantů s použitím linea nigra jako svislé čáry a příčné čáry procházející pupkem, jak popsali Phelan a kol. . Převodník byl umístěn do každého z těchto kvadrantů v sagitální rovině kolmé na břicho pacienta a maximální hloubka plodové vody byla vypočtena v centimetrech bez kordových smyček a malých částí plodu. Byli jsme opatrní, abychom zabránili nadměrnému tlaku na snímač, protože to může změnit měření AFI. Pro získání konečného indexu plodové vody (AFI) byly přidány hodnoty všech čtyř kvadrantů.
3.1. Odhad velikosti vzorku
Khadilkar et al. z oddělení porodnictví a gynekologie Grant Medical College v Bombaji provedla prospektivní průřezovou studii u nízkorizikových zdravých těhotných subjektů s cílem získat gestační referenční rozsah AFI u indických žen. Poznamenali, že průměrná a standardní odchylka AFI (cm) v 34. týdnu těhotenství byla 14,2, respektive 2,4. Předpokládali jsme, že rozdíl 1,5 cm ve střední hodnotě AFI by se významně lišil od normálních hodnot a podle toho odhadoval velikost vzorku, aby ukázal požadovanou úroveň výkonu 90% a hladinu významnosti 0,05, pomocí vzorce, kde (kritická hodnota který rozděluje centrální 95% distribuce od 5% v koncích), (kritická hodnota oddělující spodních 10% distribuce od horních 90%), = směrodatná odchylka a = rozdíl dvou průměrů.
Proto se odhadovalo, že je zapotřebí 27 pacientů, a proto jsme se rozhodli přijmout 50 pacientů, abychom dosáhli uspokojivých výsledků.
4. Statistické metody
Data byla analyzována pomocí SPSS verze 16 pro Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Byla provedena deskriptivní analýza pro získání průměrných, směrodatných odchylek a percentilových hodnot pro AFI od 34 do 40 týdnů. Microsoft Excel 2010 byl použit k vykreslení percentilových hodnot (5., 50. a 95.) napříč různými gestačními věky. K nalezení nejvhodnější metody byla použita polynomiální regresní analýza 3. řádu. Pokles hodnoty AFI byl vypočítán v týdenním intervalu a velikost změny byla analyzována odhadem velikosti efektu (Cohenův koeficient).
Vzorec pro Cohenův je uveden následovně: kde a jsou prostředky a a jsou standardní odchylky dvou skupin.
5. Výsledky
Z 50 pacientů, kteří byli přijati do studie a byli ve věku od 22 do 28 let, byla více než polovina (32 pacientů, 64%) primigravidae a 18 (36%) multigravidae. Nikdo z nich neměl žádné předporodní komplikace. Všechny z nich byly doručeny přibližně od 39 do 40 týdnů. 16 (32%) pacientů vyžadovalo císařský řez pro porodnickou indikaci, jako je neúspěšná indukce, disproporce hlavonožců a porod plodu. Průměrná (směrodatná odchylka) porodní hmotnost novorozenců (měřeno v kg) byla 2,83 (0,34), s APGAR skóre 1. minuty (průměr a standardní odchylka) 8,48 (1,09) a 5. minutou APGAR bylo 8,72 (1,01). Jak je uvedeno v metodologii, vyloučili jsme ty, kteří před porodem dodali, protože jsme požadovali AFI z 34 týdnů na 40 týdnů těhotenství pro účely analýzy.
Tabulka 1 popisuje popisná data pro AFI. Hodnoty AFI se v průběhu těhotenství lišily a s postupujícím těhotenstvím došlo k postupnému poklesu hodnot. 5., 50. a 95. percentil se pohyboval v rozmezí od 11,7, 14,6 a 17,3, ve 34. týdnu, do 8,7, 10,8 a 13,7, ve 40. týdnu. Je zajímavé poznamenat, že všechny hodnoty byly v rozmezí 8 až 25 cm (což je akceptováno a stanoveno normální rozmezí pro hodnoty AFI po celém světě). Maximální hodnota AFI u každého jednotlivého pacienta byla 17,6 cm a minimálně 8,5 cm v naší sérii nízkorizikových předporodních těhotných žen. Pokud jsou minimální (5. centil) a maximální (95. centil) považovány za normální rozmezí, bylo zjištěno, že i odpovídající hodnoty se lišily v různých gestačních věcích; čím pokročilejší je gestační věk, tím menší jsou hodnoty. Tyto změny jsou graficky znázorněny na obrázku 1.
Použili jsme rozdíl středních hodnot jednoho týden až další týden k vyhodnocení klesajícího trendu plodové vody z 34 na 40 týdnů těhotenství (tabulka 2). Tmavě stínovaná oblast označuje buňky, u kterých nejsou výpočty vyžadovány, protože jsou ve stejných nebo předchozích týdnech. Je vidět, že mnoho buněk má hodnoty menší než 1, ale přesto lze rozdíl vypočítat statisticky významný, pokud by byly použity běžné statistické testy, jako je párový test, a proto jsme použili Cohenův test, který velmi dobře detekuje velikost změny.
Tabulka 3 ukazuje Cohenovy hodnoty pro srovnání mezi týdny a je vidět, že v bezprostředním týdnu nebylo vidět mnoho změn, ale změny se staly významnými, když interval mezi dvěma skenováními byl u většiny srovnání. Z této tabulky tedy existují podstatné důkazy o tom, že objem likéru významně klesá po dobu 14 dnů u žen s nízkým rizikem před porodem.
Naše výsledky ukázaly, že od 34 týdnů dochází k postupnému snižování AFI. Pomocí polynomiální regresní analýzy jsme stanovili referenční standardy pro rozmezí AFI od 34 do 40 týdnů (obrázek 2). Regresní analýza dále ukázala, že existuje dobrá míra korelace mezi GA (gestační věk) a AFI (na 0,95;).
Následující rovnice byly odvozeny polynomiální regrese třetího stupně pomocí (AFI v cm) jako závislé proměnné a (gestační věk v týdnech) jako nezávislá proměnná, kde, a označuje hodnoty 5., 50. a 95. centilu pro AFI a GA označuje gestační věk v týdnech:
6. Diskuse
Produkce a regulace plodové vody je složitý a dynamický proces zahrnující plod, placentu a matku. Objem plodové vody se postupně zvyšuje až do 32–34 týdnů těhotenství a poté dochází k postupnému snižování až do termínu. Kritický rozsah AFI od 8 do 25 cm znamená pohodu plodu a odchylka od tohoto rozmezí je spojena se zvýšením fetálních a mateřských komplikací v důsledku oligoamnios a polyhydramnios.Hodnoty AFI ve třetím trimestru jsou úměrné produkci moči plodu, a proto v normálním rozmezí naznačují dobrou placentární perfuzi a fetální výživu a přenos kyslíku. Monitorování AFI se proto stalo standardem předporodní péče.
V referenčních standardech pro střední hodnoty AFI existuje velká variabilita podle populace, rasy a geografie. Tabulka 4 porovnává naše zjištění s nálezy jiných autorů. Zjistili jsme také graficky interpretovaná zjištění v dalších studiích (buď průměrné, nebo 50. hodnoty percentilu) na obrázku 3. Je však patrné, že většina studií souhlasí s tím, že od 34 týdnů dále dochází k postupnému poklesu hodnot AFI. Tyto dvě studie pocházejí z Indie, ale uváděný rozsah AFI má širokou škálu. Může to být proto, že jejich pozorování byla založena na retrospektivních průřezových datech. Je patrné, že referenční hodnoty AFI publikované Singhem et al. jsou o 2 až 3 cm více než všechny ostatní série ve všech gestačních věcích; předpokládáme, že to může být proto, že studie byla provedena v nemocnici Indraprastha Apollo v Novém Dillí, kde jsou zajištěni pacienti s velmi vysokým socioekonomickým statusem. Khadilkar a kol. uvedli své nálezy od pacientů navštěvujících prenatální kliniku Grant Medical College v Bombaji a naše nálezy také odpovídají jejich údajům. Lze se tedy domnívat, že je třeba definovat standardy AFI pro konkrétní populace, aby se odstranila předpojatost vyplývající ze socioekonomických skupin, zeměpisných poloh, rasy atd. Je však třeba poznamenat, že téměř všichni autoři uváděli stálý pokles hodnot AFI s postupujícím gestačním věkem, kromě Birang et al. z Íránu. Jejich série zahrnovala retrospektivní průřezová data a jejich počet se lišil od minima 12 pozorování ve 35. týdnu po maxima 68 pozorování ve 39. týdnu. To by mohl být důvod pro jejich zjištění rychlého poklesu AFI z 34 na 35 týdnů, plató mezi 37 a 39 týdny a opět pomalého poklesu na 40 týdnů. Tato pozorování naznačují slabost průřezové kohorty, protože stejní pacienti nejsou sledováni postupně.
Plodová voda se kdysi považovala za stagnující kaluž s přibližným obratem v průběhu dvaceti čtyř hodin. U vysoce rizikových těhotenství komplikovaných chronickou placentární nedostatečností je známo, že likvor drasticky klesá za kratší dobu a bylo doporučeno provádět odhad AFI jednou za tři dny nebo někdy dokonce často v závislosti na jiných nástrojích sledování pohody plodu, jako je Dopplerovo hodnocení fetálního oběhu. Neexistuje však univerzální shoda ohledně frekvence odhadu AFI u žen s nízkým rizikem před porodem. Proto je důležité určit kritický interval, ve kterém se pokles AFI stane klinicky významným.
Pro srovnání hodnot AFI při různých hodnotách AFI jsme nepoužili test statistické významnosti (zahrnující odhad hodnoty), například párový test gestační věk, protože tyto testy mají tendenci dávat významné hodnoty, i když existuje malá variace ve prostředcích dvou skupin. Je-li velikost vzorku dostatečně velká, je pravděpodobné, že i zlomkové rozdíly budou hlášeny jako významné hodnoty, a tudíž poskytnou nesmyslné interpretace. Místo toho jsme vypočítali odhad velikosti efektu (Cohen), abychom kvantifikovali změny v AFI za určité časové období.
Velikost efektu je jednoduché měřítko pro kvantifikaci rozdílu mezi dvěma skupinami nebo stejnou skupinou v čase , v běžném měřítku. V literatuře je uvedeno několik metod pro výpočet velikosti efektů (Cohen 1988, Rosenthal a Rosnow 1991, Partial Eta na druhou Richardson 2011) atd. Použili jsme však Cohenův odhad, jak ho popsal Cohen 1988, k výpočtu velikosti efektů, protože tato metoda je snadná, snadno pochopitelná a lze ji použít na jakýkoli měřený výsledek ve vědecké studii.
Z naší statistické analýzy zjistili jsme, že nedochází k velkému poklesu AFI v intervalu jednoho týdne, ale poté se rozdíly stanou velkými a významnými. Zdá se tedy, že pokud je alkohol v normálním rozmezí, je pravděpodobné, že k ohrožení plodu nedojde během příštího týdne; jeden může bezpečně opakovat AFI po 2 týdnech. V době odhadu AFI lze také provést další testy na pohodu plodu, jako je dokumentace hrubých pohybů těla plodu, tónu plodu a dýchacích pohybů plodu, aby bylo zajištěno, že plod není hypoxický. Kromě toho lze provést intervalovou biometrii kdykoli je to nutné ke kvantifikaci uspokojivého růstu plodu. Pokud neexistují žádné rizikové faktory pro matku nebo plod, jsme toho názoru, že odhad AFI jednou za čtrnáct dní je dost dobrý na to, aby zajistil uspokojivý výsledek těhotenství.
7.Závěry
Stanovili jsme nejen gestační specifické normativní referenční standardy AFI pro pozdní třetí trimestr (34 až 40 týdnů) pro naši místní populaci, ale také rozsah změny hodnot AFI v týdenním intervalu kvantitativní analýzou pomocí velikosti efektu statistika. Síla současné studie spočívá v tom, že je založena na podélných datech normálních zdravých těhotných žen a získané percentilové křivky lze použít k definování toho, co představuje normální rozsah AFI u nízkorizikových předporodních pacientů. Ačkoli jsou naše výsledky založeny na požadovaném počtu pacientů podle stanovení velikosti vzorku, větší počet subjektů, pokud bude studován, může poskytnout robustní referenční křivky pro AFI a identifikovat extrémní hodnoty k definování toho, co tvoří oligo- nebo polyhydramnios. Stejnou studii lze rozšířit na vysoce riziková těhotenství, jako je preeklampsie, chronická hypertenze, vícečetné těhotenství a omezení nitroděložního růstu, aby se určila frekvence testování alkoholu u těchto kohort.
Konflikt zájmů
Autoři nemají žádný střet zájmů, který by mohli prohlásit.