Kvůli jasnosti byl přepsán. -Ed
Laurie Martin (LEM): Jak častá je schizofrenie u dětí mladších 18 let?
Abhijit Ramanujam, MD: Celosvětová prevalence schizofrenie s časným nástupem, to jsou příznaky Před dosažením věku 18 let se odhaduje na přibližně 0,5% populace, zatímco u dětí se schizofrenií nebo velmi časným nástupem schizofrenie, která začíná před dosažením věku 13 let, se ve Spojených státech odhaduje na přibližně 0,04%. Mnohem méně o prevalenci dětské schizofrenie v mezinárodním měřítku známo.
LEM: Existuje věk, ve kterém je dítě příliš malé na to, aby mohlo uvažovat o diagnóze schizofrenie? Co víme o včasném odhalení schizofrenie a jak brzy ji lze diagnostikovat?
Abhijit Ramanujam, MD: Ačkoli neexistuje žádný oficiální věk považovaný za příliš mladý na diagnostiku schizofrenie, musíme mít na paměti že schizofrenie začínající v dětství, která začíná před 13 lety, je extrémně vzácná.
Kdykoli je u dítěte podezření na schizofrenii, mělo by klinické hodnocení zahrnovat důkladnou osobní, medikační, psychosociální a rodinnou anamnézu i fyzickou anamnézu. vyšetření, neurologické zpracování, laboratorní vyhodnocení a vedlejší informace z rodiny a škol.
Pokud jde o diagnostiku, diagnostická kritéria DSM-5 pro schizofrenii v dětství a dospívání jsou stejná jako kritéria používaná pro poruchy dospělých. . Zahrnují přítomnost významných pozitivních a negativních příznaků během 1 měsíce (jako jsou bludy nebo halucinace, dezorganizovaná řeč, katatonické chování a negativní příznaky jako nedostatek motivace a nedostatek socializace). Poruchy fungování v 1 nebo více hlavních oblastech a přetrvávající známky narušení po dobu nejméně 6 měsíců, stejně jako vyloučení dalších psychiatrických nebo lékařských diagnóz.
Ačkoli diagnostická kritéria používaná u dětí jsou stejná jako u dospělých existují určité klíčové rozdíly v klinické prezentaci:
• Obvykle jsou halucinace mnohem častější než bludy u mládeže se schizofrenií ve srovnání s dospělými. Nejběžnější halucinace jsou sluchové s komentáři nebo příkazy. Ty jsou často doprovázeny vizuálními a hmatovými halucinacemi.
• Ačkoli jsou halucinace častější, hlásí se s největší pravděpodobností. Mnoho mladých lidí nemusí odhalit sluchové halucinace, protože se bojí, že jim hlasy mohou ublížit. S tím mohou být spojeny i bludy, například „Hlasy mi říkají, že mě zabijí, když o nich s kýmkoli promluvím.“
• Děti a dospívající mají větší pravděpodobnost negativních příznaků, jako je sociální odloučenost nebo plochý účinek, který lze někdy mylně považovat za depresi nebo nedostatek motivace k prosté lenivosti, jak jsem to vlastně slyšel od popisu některých rodičů .
• Kognitivní pokles, zejména verbální paměť, pozornost a koncentrace, je významně ovlivněn. Zpoždění v jazykovém, motorickém a sociálním vývoji a zpoždění nebo odchylka ve vývojových milnících mohou být také výrazné u schizofrenie na počátku dětství; i když tato zpoždění nejsou diagnostická, jsou běžně pozorována.
LEM: Jaké jsou nejčastěji zmatené příčiny chování podobného schizofrenii?
Abhijit Ramanujam, MD: Existuje mnoho dalších poruchy, které lze zaměnit za chování podobné schizofrenii.
Nejběžnější, kterou vidím, je PTSD. Příznaky PTSD mohou zahrnovat flashbacky, které někteří pacienti mohou popsat jako sluchové halucinace. Hypervigilance a flashbacky společně mohou být často mylně interpretovány jako paranoia a halucinace. Všimnete si však méně dezorganizovaného myšlení a příznaky obvykle začínají po traumatické události.
Další oblastí jsou poruchy autistického spektra. Chybná diagnóza poruch autistického spektra jako psychotické poruchy se také vyskytuje velmi často. Společné rysy, jako je zhoršení sociální komunikace, mohou být nesprávně interpretovány jako negativní příznaky psychózy. Stereotypní používání jazyka viděného v autismu může být zaměňováno s dezorganizovanou řečí.
Je velmi důležité získat důkladnou historii vývoje a základní myšlenkové procesy, které pomohou rozlišit tyto 2 diagnózy.
Někteří pacienti mohou mít komorbidní diagnózu poruchy autistického spektra a schizofrenie. V těchto případech uvidíte nový nástup klamu nebo halucinace trvající déle než 1 měsíc. Poruchové nebo klamné myšlení se bude od základní linie výrazně lišit. U komorbidních diagnóz obvykle pozorujeme výrazné zhoršení sociálního a obecného fungování. Někdy jsem si toho všiml u dětí, které prošly několika pěstounskými domovy. V tomto případě je obtížné stanovit základní myšlenkový proces, protože minulá historie není snadno dostupná. U těchto dětí je větší pravděpodobnost, že budou chybně diagnostikovány jako dezorganizovaný proces myšlení na rozdíl od problému sociální komunikace.
Schizoafektivní porucha může být obtížně odlišitelná, protože psychotický syndrom se neustále vyvíjí, jak dítě prochází vývojovým procesem. Opět platí, že důkladné hodnocení podélných příznaků by pomohlo rozlišit 2.
Velmi pečlivě je také třeba zvažovat závažné depresivní poruchy s psychotickými rysy nebo bipolární poruchu s psychózou. Psychóza se obvykle vyskytuje u deprese s psychotickými rysy, když se depresivní porucha výrazně zhoršila. Vina trpí v depresivní psychóze. V případě bipolární poruchy s psychotickými rysy se obvykle setkáte s psychózou během těžkých epizod nálady, a ne během jasných intervalů.
Další oblast, kterou je velmi důležité pamatovat, je, že u velmi malých dětí do 6 let úzkost se může projevit jako halucinace. Mnoho dětí s příznaky úzkosti uvádí: „Někdo mě nazval;“ mohou také hlásit vizuální halucinace, například „Mami, každou noc vidím kolem projíždět stín.“ Většina z těchto dětí je zdravých a nepsychotických.
Vizuální halucinace související s úzkostí jsou u dětí předškolního věku velmi časté. Obvykle v historii si všimnete, že dojde ke srážecí události, jako je sledování strašidelného filmu nebo videohry, které takové reakce vyvolaly. Zatímco u schizofrenie s časným nástupem si všimnete poklesu kognitivních funkcí, pozornosti a koncentrace a také přítomnosti negativních příznaků, které naznačují psychózu.
Někdy psychóza vyvolaná látkou, která je sekundární vůči užívání steroidů se může projevovat velmi podobně jako primární psychotická porucha. Obrazovky toxikologie moči jsou velmi důležité. Je také důležité si uvědomit, že mnoho novějších rekreačních drog nemusí být na současných obrazovkách detekováno; proto nám důkladná historie pomůže rozlišit mezi 2.
V případě deliria hledejte voskování a ústup příznaků nebo důkazů o požití látky nebo jiných metabolických abnormalit, protože ty se obvykle vyskytují v deliriu a nikoli psychotické onemocnění.
Jiné zdravotní stavy mohou také napodobovat psychotické příznaky. Patří mezi ně:
• Poruchy záchvatů
• Léčba vyvolaná
• Encefalitida
• Autoimunitní porucha, jako je systémový lupus erythematodes
• Metabolická porucha, jako je Wilsonova choroba.
PŘÍPADOVÉ VIGNETY
Kvůli stručnosti zmíním pouze pozitivní relevantní faktory v každém z následujících 3 případů. Všechna jména a identifikační faktory byly změněny. Toto je pouze pro klinické účely.
Prezentace případu 1: Opoziční nebo něco jiného?
PR je 17letý chlapec, který původně přivedl svého otce s hlavními stížnostmi na „velmi opoziční, až na něco, tajný a naštvaný.“
Otec se kvůli svému „nabitému programu“ na poslední 3 až 4 roky tvářil kajícně. Jeho nepřítomnost se shodovala také s postupným zhoršováním jeho syn.
PR odmítl mluvit jinak než státem: „Nenávidím je.“.
Neuropsychologické testy, podrobné lékařské prohlídky, laboratorní testy a vyšetření na moč byly negativní; klinický obraz se stal jasnějším, když jsme získali vedlejší informace.
Matka popsala, že její syn předvedl bizarní chování. Váhavě také odhalila rodinné psychiatrické problémy (mnoho příbuzných se schizofrenií), které byly zpočátku minimalizovány. “Je to tabu a nemluvíme o tom, “řekla.
Jeho sourozenci prozradili, že se ho bojí„ Protože zůstává vzhůru noc a mluví sám pro sebe. Už se nejeví jako náš bratr. „
Škola uvedla, že stále více izoluje a podezírá ostatní děti. Jeho známky stále klesaly. Učitelé také reagovali na chování, které svědčí o tom, že PR je vnitřně zaměstnáno.
Přístup rodičů se změnil z „chlapec potřebuje dobrou kázeň“ na postupné porozumění a dodržování léčebného plánu.
Léčebný plán budu dále rozebírat níže. Ale předtím bych chtěl říci, že PR si vede mnohem lépe než před 3 lety.
Prezentace případu 2: „Adoptovaný chlapec, který byl„ psychotický “.“
A byl adoptován ve věku 3 let a byl přiveden k hodnocení jeho adoptivní matkou ve věku 9 let. Adoptivní matka trvala na tom, že je „psychotický“ a bojí se požít jídlo, protože si myslel, že ho jeho matka otrávila.
Při vyšetření bylo zjištěno, že chlapec má výraznou úzkost, příznaky ADHD a poruchu sociální komunikace.
Jeho strach z kontaminace byl nesprávně interpretován jako paranoia a blud. Před několika měsíci spolu se svým bratrem sledoval také dokument forenzní vědy o „studených případech“, který byl vyvolávajícím faktorem. Další informace odhalily, že měl rodinnou anamnézu úzkostné poruchy, ale žádnou rodinnou anamnézu schizofrenie.
Prezentace případu 3: „Moje dcera slyší hlasy.”
SK je sedmiletá dívka, která byla přivedena pro sluchové halucinace. Podrobná historie odhalila traumatizující minulost (byla svědkem domácího násilí). I když v současné době žije v bezpečném prostředí, nadále zažívala vzpomínky v podobě sluchových halucinací. Psychotické poruchy nebyly v rodinné anamnéze.
Po 6 měsících kognitivní behaviorální terapie a traumatické behaviorální terapie se pacientovi daří výrazně lépe.
LEM: Jaké jsou některé z společné terapeutické přístupy v léčbě dětské schizofrenie?
MUDr. Abhijit Ramanujam: Můžeme to rozdělit do dvou částí.
Léčba během prodromální fáze. V této fázi jsou léky zaměřeny na oddálení nebo zastavení progrese psychotické poruchy u dětí, které jsou považovány za vysoce rizikové nebo u těch, které mají prodromální příznaky, jako je dezorganizované chování, paranoia nebo podezření nebo jakýkoli neobvyklý myšlenkový obsah, který je pod prahovou hodnotou plnohodnotná psychotická porucha.
V klinických studiích bylo testováno několik léků. Pokusy s omega-3 mastnými kyselinami ukázaly smíšené výsledky. Přestože jsou klinické studie smíšené vzhledem k pozitivním potenciálním účinkům i omezeným nepříznivým účinkům omega-3 mastných kyselin, je dobrou volbou je zvážit.
Ukázalo se, že antidepresiva selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu jsou užitečné ve dvou naturalistických studiích, ale nebyly testovány v klinické studii. Zahájení léčby SSRI spolu s omega-3 mastnými kyselinami je doporučení stupně 2, což v zásadě znamená, že se jedná o návrh, ale lékaři by si mohli vybrat rozumnou alternativu.
Klinické studie nezjistily účinnost antipsychotik z hlediska zpoždění nebo prevenci progrese do psychózy.
Léčba schizofrenie v mládí. Antipsychotika jsou léčbou první linie u potvrzené schizofrenie. Několik randomizovaných studií prokázalo, že antipsychotika snižují pozitivní příznaky schizofrenie, jako jsou halucinace a bludy. Antipsychotika eliminují nebo snižují příznaky na přijatelnou úroveň přibližně u 70% pacientů se schizofrenií.
Negativní příznaky schizofrenie, jako je snížený emoční projev nebo nedostatek motivace, je o něco obtížnější léčit.
Obecně se řídíme věkovými směrnicemi podle indikací schválených FDA ve Spojených státech, které vycházely z věku zařazených do studií účinnosti antipsychotik u dětí se schizofrenií. Těmito léky jsou aripiprazol, lurasidon, olanzapin, paliperidon, kvetiapin, risperidon, klozapin a látky první generace, chlorpromazin, haloperidol a perfenazin.
Současným doporučením je začít s antipsychotiky druhé generace. s nižší sedací a menšími problémy s metabolickým syndromem.
Klinické studie neprokázaly shledání žádného antipsychotika účinnějšího než ostatních kromě klozapinu, ale kvůli nežádoucím účinkům je vyhrazeno pro použití u schizofrenie rezistentní na léčbu .
Proto mohou lékaři vybrat 1 z výše uvedených léků na základě věku pacientů a profilu nežádoucích účinků léků.
LEM: Můžete mluvit o kardiometabolických rizicích nebo jakýchkoli dalších rizicích léčby s antipsychotiky a převažují nad klinickými přínosy?
Abhijit Ramanujam, MD: Profily nežádoucích účinků jednotlivých antipsychotik se velmi liší. Děti a dospívající ve srovnání s dospělými mají vysoké riziko mnoha nežádoucích účinků spojených s užíváním antipsychotik.
Mezi běžné nežádoucí účinky spojené s antipsychotiky druhé generace patří přibývání na váze a související metabolické účinky, sedace, anticholinergní příznaky, zvýšené hladiny prolaktinu a extrapyramidové příznaky, účinky na srdce a sexuální dysfunkce.
Mnoho z těchto léků zvyšuje chuť k jídlu a mění metabolickou kontrolu. Děti, které jsou vůči těmto nepříznivým účinkům zranitelnější, jsou děti s již existujícími stavy, jako je obezita, cukrovka nebo zvýšený cholesterol. Klozapin a olanzapin nesou významně vyšší riziko než jiná antipsychotika, zatímco lurasidon a do jisté míry aripiprazol jsou spojeny s nejnižším rizikem.
Lékaři by měli provádět rutinní krátkodobé a dlouhodobé sledování hmotnosti, obvodu pasu, krevního tlaku , glykémie nalačno a lipidový profil pacientů užívajících některá z antipsychotik. U pacientů, u kterých je přírůstek hmotnosti znepokojující, máme tendenci předepisovat lurasidon. Kdykoli je to možné, máme tendenci vyhýbat se lékům, jako je olanzapin, který má vyšší rychlost metabolických abnormalit.
Tardivní dyskineze je charakterizována nedobrovolnými pohyby úst, jazyka, obličeje, končetin nebo trupu (včetně plácnutí, pohyby jazyka a čelisti a grimasy obličeje). Příznaky jsou často zpočátku mírné; mohou však postupovat a znetvořovat nebo deaktivovat.Riziko tardivní dyskineze se zvyšuje s věkem, dobou expozice lékům a předchozím vývojem extrapyramidových symptomů (EPS).
Tardivní dyskineze je však u mládeže méně častá ve srovnání s populací dospělých a starších dospělých – 0,4% oproti 6,8 % .1,2
Riziko tardivní dyskineze u dětí se jeví jako největší u antipsychotik první generace s minimálním nebo žádným rizikem pozorovaným u antipsychotik druhé generace.3 Klozapin neprokázal tardivní dyskinezi . Pacienti užívající tyto léky by měli být nejméně jednou ročně formálně vyšetřeni na tardivní dyskinezi. Starší dospělí by měli být vyšetřováni každých 6 měsíců.
Nevolnost a sedace jsou častými nežádoucími účinky antipsychotické léčby u všech pacientů, ale často remitují v průběhu času a neměly by být považovány za důvod k ukončení léčby. Jak již bylo zmíněno dříve, i když nikdo není antipsychotikum lepší než ten druhý, u pacientů s výraznou nespavostí máme tendenci používat kvetiapin.
Lékaři by měli rutinně hodnotit rizika pádu u zranitelné populace, protože mnoho z těchto léků způsobuje sedaci stejně jako ortostatická hypotenze. Anticholinergní účinek, jako je zácpa, sucho v ústech, rozmazané vidění a retence moči, jsou poměrně časté. V případě klozapinu je častá sialorea spíše než sucho v ústech.
Extrapyramidové nežádoucí účinky. Antipsychotika druhé generace snížila výskyt akatizie, rigidity, bradykineze, dysfagie, třesu a akutních dystonických reakcí, které tvoří EPS. Z antipsychotik druhé generace nese nejvyšší riziko risperidon, zejména při dávkách vyšších než 4 mg / den; zvýšené riziko je také zaznamenáno u aripiprazolu, azenapinu a lurasidonu. Kvetiapin a klozapin jsou preferovanými látkami u pacientů s vysokým rizikem EPS. Pacienti, kteří užívají léky druhé generace, by měli být dotázáni na neklid, pomalé pohyby, třes a rigiditu na začátku léčby a každý týden během zvyšování dávky.
Obvykle začínáme s antipsychotiky druhé generace kvůli jejich nižší míře extrapyramidových příznaky a tardivní dyskineze ve srovnání s antipsychotiky první generace.
Ke zvýšení hladiny prolaktinu může docházet jak u mužů, tak u žen. Pacienti tedy mohou trpět gynekomastií, galakturií, menstruačními poruchami, sexuální dysfunkcí a neplodností. Risperidon a paliperidon jsou silněji spojeny se zvýšeným prolaktinem. Olanzapin a aripiprazol, klozapin a kvetiapin vykazují malou nebo žádnou změnu hladin prolaktinu.
Pacienti užívající risperidon a paliperidon by měli být dotázáni na změny sexuální funkce a abnormální laktace při každé návštěvě po dobu 12 týdnů a poté každý rok. Hladina prolaktinu v séru je indikována, pokud se u pacienta objeví příznaky sexuální dysfunkce nebo galakturie.
Sexuální nepříznivé účinky, které způsobují dysfunkci ve všech fázích sexuální aktivity, jsou zcela běžné. Zdá se, že je nejvyšší u pacientů, kterým je předepsán risperidon, a nejméně pacientů bylo na aripiprazolu. Klinickým lékařům se doporučuje, aby se nejprve dotazovali na sexuální funkce a poté alespoň jednou ročně.
K prodloužení QT může dojít u mnoha léků. Korigovaný QT interval větší než 500 nebo zvýšení QT o 60 nebo více během antipsychotické léčby naznačuje významné riziko. Zdá se, že ziprasidon má o něco větší riziko prodloužení QT. Olanzapin a risperidon jsou spojovány s mírným prodloužením QT intervalu, ale žádný z nich není v této otázce zvlášť opatrný. Lurasidon a Abilify jsou nejméně pravděpodobné, že způsobí srdeční arytmie.
Rutinní sledování EKG pomocí antipsychotik není obvykle vyžadováno u pacientů bez srdečních rizikových faktorů. U kvetiapinu, Risperdalu a ziprasidonu byly vzácně hlášeny případy myokarditidy a kardiomyopatie.
U klozapinu, kvetiapinu, iloperidonu a paliperidonu je často pozorována ortostatická hypotenze. U olanzapinu, risperidonu a ziprasidonu je to o něco méně. U aripiprazolu se vyskytuje velmi zřídka. Příznaky jsou obecně benigní a samy odezní, ale v některých případech mohou vyžadovat zpomalení rychlosti titrace dávky. Záchvaty byly spojeny s několika antipsychotiky druhé generace a jsou závislé na dávce. Klozapin nese nejvyšší riziko mezi antipsychotiky druhé generace.4
Mezi méně časté nežádoucí účinky patří neuroleptický maligní syndrom, kardiomyopatie a katarakta. Užívání antipsychotik u dětí by mělo být vždy zahájeno s extrémní opatrností při nízké dávce a titrováno pomalu.
LEM: Je třeba vzít v úvahu rodinné nebo genetické faktory? A co trauma, sexuální zneužívání nebo domácí násilí? Mají tyto faktory vliv na sklon dětí k rozvoji psychózy nebo psychotických příznaků v raném věku?
Abhijit Ramanujam, MD: Pokud jde o predisponující faktory, genetická zranitelnost, faktory prostředí, porodnické komplikace, trauma, sociální potíže a užívání návykových látek mohou všichni přispívat k riziku získání primární psychotické poruchy. Studie prokázaly přítomnost poruchy užívání návykových látek a souběžné psychotické příznaky naznačují zvýšené riziko vzniku primární psychotické poruchy.
Zejména konopí má potenciál způsobit psychotické příznaky, i když studie jsou omezené . Těch důkazů se však neustále zvyšuje.
Studie porodní kohorty u pacientů se schizofrenií uváděla souvislost mezi hypoxií během komplikací při narození a schizofrenií s časným nástupem, ale nikoli u schizofrenie na počátku dospělosti. Předčasnost byla zjištěna u 17% pacientů s časným nástupem psychózy ve studii poruchy schizofrenního spektra.5
Dvě velké systematické studie ukazují, že 30% až 50% pacientů se schizofrenií v dětství mělo premorbidní rysy autismu nebo komorbidní diagnózy pervazivních vývojových poruch.6 Mládež se schizofrenií s časným nástupem však často vykazovala vyšší premorbidní deficity v pozornosti, učení a socializaci ve srovnání se svými protějšky se schizofrenií u dospělých.
Uváděná metaanalýza silné důkazy o tom, že dětská neštěstí byla spojena se zvýšeným rizikem psychózy u dospělých, i když u PTSD mohou být přítomny také psychotické příznaky.7,8 Studie dvojčat naznačují, že nástup schizofrenie v dětství může mít podstatnou genetickou složku. poruchy se vyskytují častěji u příbuzných prvního stupně u dětí se schizofrenií.
Například prevalence bipolární poruchy je u prvního stupně 6% atives oproti 2,4% v běžné populaci. Totéž lze říci o poruše spektra schizofrenie: 10% u příbuzných prvního stupně versus 3,5% u obecné populace. Prevalence úzkostných poruch je 15% u příbuzných prvního stupně oproti 7,3% u běžné populace.
LEM: Je příliš brzy na to mluvit o dlouhodobě působících injekčních antipsychotických látkách nebo o léčbě LAI?
Abhijit Ramanujam, MD: Pokud jde o dlouhodobě působící injekční antipsychotika, nebyly dostatečně studovány u mladších dětí, aby bylo možné doporučit jejich použití.
LEM: Z pohledu dítěte, jak sestavíme denní rutina užívání perorálních léků? Co lze očekávat, když pacient náhle zastaví léčbu?
Abhijit Ramanujam, MD: Pro lepší výsledek důrazně doporučuji multimodální přístup namísto léčby samotným. První psychoedukace je klíčová a je nejlepší ji poskytnout na počátku léčby a často ji kontrolovat, poskytovat dětem a jejich rodičům nebo zákonnému zástupci informace o nemoci, lécích a dalších intervencích. Je velmi užitečné integrovat členy rodiny a vzdělávat je, aby lépe podporovali mládež.
Existuje několik proměnných, pokud jde o náš přístup založený na klinickém projevu pacienta.
1 . Rodinný zásah. U pacientů se schizofrenií, kteří nedávno prodělali psychotickou epizodu a mají významný trvalý kontakt s rodinnými příslušníky, doporučujeme pacientům a členům rodiny podstoupit rodinnou intervenci po dobu nejméně 6 až 9 měsíců. Během rodinné intervence získají členové rodiny pacienta informace o průběhu léčby schizofrenie.
Zahrnuje také nápravu mylné představy, že příčinou schizofrenie bylo špatné rodičovství. Mnoho rodičů se musí divit, co mají mohl udělat špatně, aby způsobil nemoc a potřeboval pomoc při přechodu od viny a viny k přijetí a podpoře.
Členové rodiny často mohou vnímat negativní příznaky schizofrenie, jako je nedostatek motivace a asociálnost, jako lenost. Lékař by dále měl naučit včasné varovné příznaky a vysvětlit důležitost dodržování léků.
2. Pokud se u pacienta vyskytla více relapsů schizofrenie a pobýval ve zvláště stresujícím rodinném prostředí, intenzivnější byla vyvinuta rodinná terapie pro řešení problémů. V těchto případech identifikujeme a opravíme příliš nepřátelské a kritické interakce rodič-pacient. Někdy může být stresující dynamika rodiny zmírněna fi n mimo rehabilitační aktivity nebo podporované zaměstnávání pacienta.
3. U jedinců, kteří navzdory adekvátním zkouškám antipsychotických léků trpí přetrvávajícími bludy nebo halucinacemi, doporučujeme doplňkovou léčbu kognitivně-behaviorální terapií nad samotnou medikací (stupeň 1B).
Cílem je snížit intenzitu bludů a halucinací. nebo subjektivní úzkost. Pomáhá také jednotlivcům proaktivněji snižovat riziko relapsu. V zásadě to zahrnuje zkoumání subjektivní povahy symptomů, jemné zpochybnění základních předpokladů a generování alternativních interpretací.Mnoho pacientů bude silně odolávat přehodnocení bludných přesvědčení, ale člověk může snížit související úzkost. Studie ukazují, že CBT je účinná při chronické schizofrenii.
4. U dětí se schizofrenií, které mají nedostatky a dovednosti potřebné pro každodenní činnosti, obvykle doporučujeme trénink sociálních dovedností spolu s antipsychotiky. Školení sociálních dovedností se obvykle provádí několikrát týdně. Děti se zjištěnými deficity, jako jsou problémy s pozorností a pracovní pamětí, by měly absolvovat školení odpovídajících věkových dovedností. To může zahrnovat pomoc s umístěním a podporu během zaměstnání. Terapeutické školy jsou také možností, jak vzdělávat děti, které se kvůli své nemoci snaží porozumět osnovám v typickém školním prostředí.
Školení sociálních dovedností je nezbytné, protože negativní příznaky schizofrenie, jako je nedostatek motivace a nedostatek socializace, jsou nezbytné nereagují dobře na léky. Konečným cílem tohoto školení je poskytnout dovednosti komunitním činnostem a zlepšit fungování.
5. U dětí se schizofrenií, u kterých dochází k trvalému kognitivnímu úbytku, jako jsou potíže se soustředěním nebo zapamatováním, se doporučuje kognitivní léčba spolu s antipsychotiky. Pacient je požádán, aby provedl jednoduché úlohy zpracování informací, a jakmile dosáhnou určité prahové hodnoty, přejde na mírně složitější úkol. PositScience je samostatný počítačový softwarový program, který poskytuje kognitivní nápravu v ambulantním prostředí. Studie naznačují, že tento přístup vede k celkově pozitivnímu účinku.10
LEM: Jakou radu můžete nabídnout klinickým lékařům, kteří se zabývají léčbou schizofrenie?
AR: Zhruba se odhaduje, že 13 % až 23% lidí pociťuje psychotické příznaky v určitém okamžiku svého života.11 Většina lékařů se setká s pacienty s psychózami, a proto bude mít velký užitek z toho, jak rozpoznat psychotické příznaky a učinit vhodná počáteční hodnocení a rozhodnutí vedení.
Okamžitá diagnóza schizofrenie a agresivní léčba je nutná, aby se omezilo narušení vývoje a učení. Opakované nebo prodloužené psychotické epizody mají u pacientů negativní neuropsychologické a strukturální mozkové vady. Některé důkazy rovněž naznačují, že prodloužené období neléčené psychózy může také vést ke zvýšené odolnosti vůči konvenčním způsobům léčby.
Z toho důvodu podporuji optimismus a odradím od nihilismu, pokud jde o léčbu schizofrenie. Schizofrenie nutně nechodí cestou postupného zhoršování. Většina pacientů velmi dobře reaguje na komplexní léčbu a lze očekávat úplné uzdravení až 20%. Pacientům můžeme nabídnout mnoho a je cenné si uvědomit naše současné možnosti léčby.
1. Correll CU. Užívání antipsychotik u dětí a dospívajících: minimalizace nežádoucích účinků pro maximalizaci výsledků. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 47 (1): 9.
2. Correll CU, Penzner JB, Parikh UH. Rozpoznávání a sledování nežádoucích účinků antipsychotik druhé generace u dětí a dospívajících. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2006; 15 (1): 177.
3. Correll C. Antipsychotické použití u dětí a dospívajících: minimalizace nežádoucích účinků pro maximalizaci výsledků. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 47 (1): 9.
4. Wu CS, Wang SC, Yeh IJ, Liu SK. Srovnávací riziko záchvatů při použití antipsychotik první a druhé generace u pacientů se schizofrenií a poruchami nálady. J Clin Psychiatry. Květen 2016; 77 (5): e573-9.
5. Verdoux H, Geddes JR, Takei N a kol. Porodnické komplikace a věk na počátku schizofrenie: mezinárodní kolaborativní metaanalýza údajů o jednotlivých pacientech. Jsem J. Psychiatrie. 1997; 154 (9): 1220.
6. Rapoport J, Chavez A, Greenstein D a kol. Poruchy autistického spektra a schizofrenie na počátku dětství: klinické a biologické příspěvky k relaci se znovu objevily. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009; 48 (1): 10.
9. Kallmann FJ, Roth B. Genetické aspekty prepeadolescentní schizofrenie. Jsem J. Psychiatrie. 1956; 112 (8): 599.
10.. Harvey PD, Balzer AM, Kotwickib RJ. Zapojení do tréninku, základní kognitivní funkce a kognitivní zisky s počítačovým kognitivním tréninkem: Křížová diagnostická studie. Schizophr Res Cogn. 2019; 19: 100150.
11. Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI a kol. Celoživotní prevalence psychotických a bipolárních poruch I v obecné populaci. Psychiatrie arch. Gen. 2007; 64 (1): 19.