I když je neuropatická bolest zaměřena na výzkum a vývoj léků, o neuropatickém svědění nelze říci totéž. Výsledkem je, že základní mechanismy neuropatického svědění jsou špatně pochopeny, diagnóza je náročná a možnosti léčby jsou omezené.
Protože zánětlivé kožní příznaky jako edém a erytém jsou charakteristické pro dermatologické svědění a neurogenní zánět může způsobit tyto příznaky také u neuropatického svědění, dermatologové by měli rozumět základní patofyziologii.
Neuropatická svědění je výsledkem nadměrného periferního pálení nebo tlumené centrální inhibice neuronů svědění a příznakem stejného centrálního a periferního nervového systému. poruchy, které způsobují neuropatickou bolest, jako je senzorická polyneuropatie, radikulopatie, herpes zoster, mozková mrtvice nebo roztroušená skleróza, podle Martina Steinhoffa, M. M., oddělení dermatologie a venerologie, Hamad Medical Corporation, Dauhá, Katar, autor recenze článku, která byla publikována v The Lancet Neurology1.
Tyto dvě podmínky mohou nastat současně; avšak na rozdíl od bolesti je svědění pociťováno pouze na kůži nebo sliznici lemující vchody do těla.
Souběžná ztráta smyslového vnímání a nárůst funkce jsou pozorovány jak u neuropatické bolesti, tak u svědění, takže lepší porozumění neuroanatomickým a patofyziologické podobnosti a rozdíly mezi těmito dvěma podmínkami mohou identifikovat stávající, ale nedostatečně využívané a nové cíle léčby, poznamenává. K dnešnímu dni jsou standardizované definice případů k diagnostice a diferenciaci podformulí neuropatického svědění a ověřené dotazníky ke sledování příznaků omezené.
Diagnostiku komplikuje skutečnost, že existují různé formy neuropatického svědění, jako je fokální vs. rozšířené a periferní erální vs. centrální, stejně jako skutečnost, že kožní léze způsobené škrábanci lze mylně považovat za primární (např. důkaz napadení hmyzem) spíše než za sekundární příznak.
SPOLEČNÉ PREZENTACE
Periferní neuropatie malých vláken je jednou z nejčastějších projevů neuropatického svědění a měla by se vzít v úvahu u pacientů s nevysvětlitelným chronickým svěděním nebo poškrábáním v závislosti na délce končetin. Obvykle začíná v chodidlech a postupuje proximálně v závislosti na délce, která někdy zahrnuje i ruce.
Periferní neuropatie malých vláken se vyskytuje přibližně u 40% případů fibromyalgie a generalizované axonopatie spouštějí více než polovinu všech neuropatické svědění.
Hlavní příčinou fokálního neuropatického svědění jsou fokální mononeuropatie nebo oligoneuropatie, které poškozují malá vlákna v míšních nervech, plexi nebo nervových kořenech, píše Dr. Steinhoff. Svědivé skvrny, které odpovídají kožnímu rozložení poškozených nervů nebo kořene, jsou nejčastější na hlavě, horní části trupu nebo pažích a jsou méně časté pod pasem.
Kompresivní radikulopatie způsobená boční páteří stenóza je nejčastější příčinou brachioradiálního svědění (distálnějších skvrn), zejména po středním věku. Druhou nejčastější příčinou radikulárního radikulárního neuropatického svědění je herpes zoster, zejména na cervikální a horní hrudní úrovni. Diabetická mikrovaskulopatie by měla být zvažována také u pacientů s fokálním truncal neuropatickým svěděním, protože to vyžaduje okamžité zahájení léčby specifické pro danou chorobu.
Ganglionopatie (neuronopatie) způsobují na délce nezávislé svědění nebo svědění a další senzorické a radikální příznaky, neuropatická bolest a proprioceptivní ataxie. Mohou souviset s rakovinou (zejména malobuněčné rakoviny plic), infekcí nebo autoimunitních onemocnění a zobrazování pomocí kontrastu nebo analýzy mozkomíšního moku může pomoci tyto diagnózy potvrdit.
Vředy po ganglionektomii byly často nesprávně diagnostikovány jako způsobené deprivací axonálně transportovaných výživných trofických faktorů (trigeminální trofický syndrom), ale poté bylo za správnou příčinu uznáno nadměrné a často bezbolestné škrábání, píše Dr. Steinhoff. Para-střední linie nosu nebo tváře je charakteristickým místem léze po ganglionu trigeminu nebo poranění dolního kořene a špička nosu je obvykle ušetřena. Non-trigeminální neuropatické svědění na obličeji může naznačovat léze nervus intermedius hlavových nervů VII nebo IX nebo cervikálních míšních nervů C1 nebo C2, dodává. Herpes zoster je nejčastější příčinou kraniálního neuropatického svědění a nejčastěji jsou postiženy čelo a přední pokožka hlavy.
U onemocnění centrálního nervového systému je jakýkoli typ poškození svědění v míše. nebo mozek může způsobit somatotopické neuropatické svědění, včetně mrtvice, nitrodřeňové neuromyelitidy optica, nitrodřeňových nádorů, příčné myelitidy a poranění míchy.Opioidy a mozkové infekce, jako je Creutzfeldt-Jakobova choroba, mohou vyvolat neuropatickou svědění a neuropatická svědění se může projevit samostatně nebo s dalšími příznaky, jako je kolokalizační ztráta nebo slabost naznačující neurologický původ.
Čas mezi nástupem neuropatického svědění nebo neuropatické bolesti se může pohybovat mezi několika měsíci až několika lety po události, jako je mozková mrtvice, píše profesor Steinhoff.
DIAGNOSTICKÉ NÁSTROJE
„Diagnóza je založena především na rozpoznání klinických charakteristik specifických neuropatických syndromů svědění a vhodných potvrzovacích testech (např. na herpes zoster, cukrovka),“ říká Dr. Steinhoff.
Existuje jen málo diagnostické nástroje pro neuropatickou svědění a ty, které se objevují u chronické svědění, stále vyžadují jemné doladění použitelnosti na syndromy, zdůrazňuje. Formální senzorické testování (např. Von Freyův test na monofily) může zvýraznit alloknézu a oblasti k lokální léčbě a měření epidermální hustota nervových vláken v PGP9 · 5-imunoznačených punčových biopsiích ze svědění kůže, elektrodiagnostické testování a zobrazování mohou pomoci identifikovat a lokalizovat kauzální neurální poranění, píše Dr. Steinhoff. Autonomní testování, zejména kvantitativní sudomotorický axonový reflexní test, je užitečné pro diagnostiku periferní neuropatie malých vláken.
„Dotazníky o chronickém svědění mohou zlepšit diagnostiku a umožnit sledování průběhu svědění,“ říká. Například ověřený Massachusetts General Hospital Small-Fiber Symptom Survey zachycuje „kůži, která svědí bezdůvodně.“
„Pokud nelze identifikovat dermatologické nebo neurologické příčiny chronického svědění, psychiatrické stavy (např. Trichotillomania , somatoformní porucha), zvláště u pacientů s těžkým poraněním poškrábáním, “dodává. „Zřídka se pacient bez známé fyzické příčiny svědění může zafixovat na obavy z napadení hmyzem (např. Ekbomův syndrom nebo Morgellonsova choroba, také nazývaná klamná parazitóza).“
AKTUÁLNÍ PŘÍSTUPY K ŘÍZENÍ
Nebyly schváleny žádné konkrétní terapie neuropatického svědění a současná léčba, jako jsou opioidy nebo antidepresiva, je často založena na klinických zkušenostech a studiích. Antihistaminika jsou předepsána pro všechny formy svědění, ale pro neuropatickou svědění jsou většinou neúčinná, Dr. Steinhoff píše; sedativní antihistaminika však mohou být prospěšná pro zlepšení spánku, snížení nočního poškrábání a zklidnění zánětu kůže způsobeného poškrábáním.
„Léčba lézí způsobených poškrábáním je důležitá pro snížení dalšího svědění, infekce, zjizvení, a znetvoření, “zdůraznil. Ořezávání nehtů nebo nošení rukavic v posteli může snížit poškození poškrábáním během spánku a pokrytí termoplastickou síťovinou může zlepšit hojení ran tím, že brání dalšímu poškrábání.
„Kognitivně behaviorální terapie, fyzioterapie nebo meditace mohou lidem také pomoci odolat nutkání. poškrábání, „píše Dr. Steinhoff.“ Mnoho pacientů má prospěch z okluzivní terapie, kde jsou zakryty svědivé skvrny, které snižují vizuální podněty k poškrábání … Okluzivní terapie fyzicky chrání pokožku před dalším poškrábáním a poškozením sluncem a zvyšuje penetraci lokálních terapií. “
Těsně vázané svědivé oblasti mohou poskytnout úlevu zesílením inhibičního tónu v hřbetním rohu míchy, poznamenává, a pokud je neuropatická svědění způsobena kompresí míchových nervů nebo kořenů, úbytkem hmotnosti, fyzioterapií, nebo jiná léčba ke snížení nervové deformace může být přínosem.
Pokud jde o farmakologickou terapii, měla by se nejprve zvážit lokální léčba periferního neuropatického svědění protože mají málo nebo žádné vedlejší účinky. Lokální lokální anestetika jsou účinná pouze několik hodin a topické glukokortikosteroidy jsou neúčinné proti primárním příčinám neuropatického svědění, ale mohou uklidnit související zánět, který svědění zvyšuje.
Denní subkutánní injekce anestetik do blízkosti poškozeného povrchového senzorického nervu může poskytnout účinnou krátkodobou úlevu a někteří pacienti se mohou naučit, aby si je sami podávali.
Nízký dávkový (0,025 – 0,1%) topický kapsaicin se široce používá k léčbě neuropatického svědění, prof. Steinhoff zdůrazňuje, ale vyžaduje opakovanou aplikaci čtyřikrát až pětkrát denně. První aplikace indukují neurogenní zánět a mohou způsobit bolest a zhoršit svědění. Několik kazuistik naznačuje, že náplast s vyšší koncentrací (8%) kapsaicinu prospívá pacientům s brachioradiálním svěděním, notalgií paraesthetica, periferní neuropatickou bolestí spojenou s HIV nebo periferní neuropatickou bolestí spojenou s diabetem a subkutánní injekce botulotoxinu A prokázaly účinnost u neuropatických svědění, poznamenává.
U pacientů s rozšířeným neuropatickým svěděním nebo refrakterním na lokální léčbu je třeba uvažovat o perorálních lécích.
Systémové blokátory sodíkových kanálů, jako jsou karbamazepin a oxkarbazepin, jsou první – volba linky, protože uklidňují ektopické vypalování neuronů.Gabapentin a pregabalin se běžně předepisují pacientům s brachioradiálním svěděním a vypadají účinně v podobných koncentracích, jaké se používají při neuropatické bolesti.