Abstrakt
Dvacetiletá druhá gravida představená oddělení radiodiagnostiky pro rutinní porodnické ultrazvukové vyšetření. Ultrasonografie odhalila živý plod 17 týdnů s chybějícími vejci, fúzovanými thalami, monoventriklou, proboscis a cyklopií. Byla provedena fetální MRI a nálezy byly potvrzeny. I když je ultrazvuk diagnostický při detekci anomálií plodu, hraje MRI zásadní roli díky své multiplanární schopnosti a vynikajícímu rozlišení měkkých tkání. Důležitost prezentace tohoto klasického případu alobární holoprosencefalie spočívá v senzibilizaci lékařů a radiologů na zobrazovací projevy holoprosencefalie a zdůraznění důležitosti včasné diagnostiky. Pokud je diagnostikována in utero v rané fázi těhotenství, lze provést ukončení a vyhnout se psychickému traumatu matky z porodu deformovaného plodu.
1. Úvod
Holoprosencephaly je výsledkem chybějícího nebo neúplného štěpení prosencephalonu. Prosencefalon tvoří mozkové hemisféry, thalami a bazální ganglia. Proto abnormality ve vývoji prosencephalonu mají za následek variabilní fúzní anomálie těchto struktur. Alobarová odrůda je nejtěžší formou holoprosencefalie a je neslučitelná se životem. Včasná diagnostika pomocí ultrasonografie plodu proto umožňuje předčasné ukončení těhotenství a předchází psychickému traumatu matky při porodu deformovaného plodu.
2. Kazuistika
Dvacetiletá druhá gravida představená oddělení radiodiagnostiky pro rutinní porodnickou ultrasonografii. Její první dítě byla dívka a normální. Nebyla historie pokrevního příbuznosti manželství. Její celková fyzická prohlídka byla v normálních mezích. Při klinickém vyšetření gestační věk odpovídal 16–18 týdnům.
Ultrasonografie odhalila jeden živý nitroděložní plod s průměrným gestačním věkem odpovídajícím 17 týdnům. Kosti lebky plodu byly špatně osifikovány. Supratentorický mozek byl nahrazen mozkomíšním mozkem s tenkým okrajem periferního cerebrálního parenchymu a velkým centrálním monoventrikem, mezi nimiž byly roztavené thalami (obrázek 1 (a)). Falx cerebri a septum pellucidum nebyly vizualizovány. V obličeji, na úrovni čelních kostí bez intrakraniálního prodloužení, byl vnější medián tubulární projekce měkkých tkání (proboscis) (obrázek 1 (b)). Struktury obličeje byly dysmorfické s fúzovanými orbity a jediným horizontálním středním okem v čele (cyklopie). Páteř, hrudní klec, srdce a končetiny byly sonologicky normální. Struktury zadní fossy byly normální. Pupeční šňůra a zbytek plodových orgánů byly normální. Polyhydramnios nebyl přítomen. Fetální MRI provedené na 1,5 T MRI stroji potvrdilo sonografické nálezy (obrázky 2 (a) a 2 (b)). Na MRI nebyly žádné důkazy o polyhydramnionu ani o žádné jiné související anomálii.
(a)
(b)
( a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Těhotenství bylo ukončeno a hrubý vzorek plodu (obrázek 3 (b)) ukázal všechny nálezy pozorováno při zobrazování. Kromě toho polydaktylie postihlo všechny čtyři končetiny. Spolu s placentou byla provedena prostá radiografie vzorku (obrázek 3 (a)). Vykazovalo to špatnou osifikaci kostí lebky, střední chobot a normální páteř.
(a)
(b)
(a)
(b)
Toto je tedy klasický případ alobární holoprosencefalie s dysmorfismem obličeje. Účelem zveřejnění tohoto případu je senzibilizovat lékaře na klasické rysy holoprosencefalie na různé způsoby zobrazování a zdůraznit význam jeho detekce před 20 týdny těhotenství, aby bylo možné legální lékařské ukončení.
3. Diskuse
Holoprosencephaly je spektrum cerebrofaciálních anomálií, které jsou výsledkem úplného nebo částečného selhání divertikulace a štěpení primitivního předního mozku. Během 4. gestačního týdne tvoří neurální trubice tři primární mozkové vezikuly, jmenovitě prosencephalon, mesencephalon a rhombencephalon. V 5. týdnu nitroděložního života se prosencephalon dále dělí na telencephalon a diencephalon. Telencephalon tvoří dvě mozkové hemisféry, zatímco diencephalon tvoří thalami, hypotalamus a bazální ganglia.
Prechordální mezoderm se podílí na tvorbě středních obličejových struktur. Stupeň obličejového dysmorfismu je úměrný závažnosti intrakraniálních abnormalit a měl by sonologa nasměrovat k hledání anomálií CNS. To vedlo k populárnímu prohlášení DeMeyera „tvář předpovídá mozek“.
Náš případ ukázal dvě z klasických anomálií obličeje, konkrétně cyklopii (absence normálních očních koulí a střední horizontálně umístěné oko přední hlava) a proboscis (medián primitivního nekanalizovaného nosu jako projekce z čela). Kyklopie je nejzávažnější abnormalitou mezi mediánem mozkomíšních anomálií a mírný hypotelorismus s plochým obličejem je nejméně závažný. Sonografie dokáže detekovat až 58% abnormality obličeje.
Cebocefalie (opice jako hlava, deformovaný nos a silný hypotelorismus), ethmocefalie (cyklopie se deformovaným posunutým nosem), rozštěp střední rty, boční rozštěp rtu a mírný hypotelorismus bez rozštěpu abnormality obličeje spojené s holoprosencefalií. Za předpoklad správného vývoje orbitů je zodpovědný embryonální přední mozek. Nesprávná divertikulace a štěpení předního mozku tedy vedou k nesprávné indukci tvorba oběžných drah a vede k cyklopii. Deftereou a kol. popsal morfologické, rentgenové a imunohistochemické nálezy v případě cyklopie. Imunohistochemie však v této studii provedena nebyla.
Existují tři hlavní formy holoprosencefalie, konkrétně alobar, semilobar a lobar. Alobární holoprosencefalie je nejtěžší formou a vykazuje nediferencovanou holosféru mozkového parenchymu s centrálním monoventrikulem a fúzovaným thalami. Chybí falx, interhemisférická trhlina, corpus callosum, optické trakty, čichové cibulky a septum pellucidum. Absence septum pellucidum může být spojena se septooptickou dysplázií, holoprosencefalií, agenezí corpus callosal, schizencephaly, malformací Chiari-II, hydranencefalií, porencefalií a cefalokélami. Ve studii 2007 pacientů popsali Barkovich a Norman výše uvedené abnormality spolu s chybějící septum pellucidum. U našeho pacienta také chybělo septum pellucidum.
Dorzální cysta může být pozorována v zadní lebeční fosse u velmi závažných forem holoprosencefalie a některé z těchto případů mohou být také spojeny s malformací Dandy Walkera, agyrií, polymicrogyria a heterotopie. Mohou být také pozorovány mimořádné kraniální anomálie, jako jsou anomálie končetin, polydaktylie, hypoplázie plic, srdeční anomálie, renální dysplázie, omfalokéla, hydrops fetalis, atrézie jícnu, exstrofie močového měchýře a anomálie gastrointestinálního nebo břišního systému. Náš případ žádnou takovou asociaci nevykazoval.
Optimálním sonografickým pohledem pro vyhodnocení obličeje plodu je koronální pohled s orbity, maxilou a přední čelistí v jedné rovině. Trojrozměrná ultrasonografie (3D US) slouží jako doplněk 2D ultrasonografie při hodnocení fetálních kraniofaciálních abnormalit. Anomálie obličeje nemusí být jasně viditelné, pokud je plod v týlní přední poloze.
Alobar holoprosencephaly lze odlišit od hydrocefalu přítomností echogenního falxu ve střední linii, nepřítomnosti septum pellucidum, oddělených thalami a odlišných laterálních komor v dopis . Hydranencephaly může také prokázat nepřítomnost nebo odchýlenou falx, ale thalami nejsou v tomto stavu fúzovány. U hydranencefalie i Dandy Walkerovy malformace jsou přítomny falx cerebri, interhemisférická trhlina, corpus callosum a 3. komora.
Semilobarová holoprosencefálie má střední závažnost s časnou diferenciací střední linie a sagitální separací.Ukazuje rudimentární falx, částečnou interhemisférickou trhlinu, chybějící septum pellucidum, částečné oddělení thalami a velkou monoventrikulu ve tvaru písmene H. Bazální ganglia vykazují variabilní fúzi. Anomálie obličeje jsou mírné, jmenovitě rozštěp rtu, rozštěp patra a hypotelorismus.
Nejmírnější rozmanitostí holoprosencefalií je lobární holoprosencefalie charakterizovaná téměř úplným štěpením mozkových hemisfér, přítomností falxu, interhemisférickou trhlinou a chybí septum pellucidum. Čelní rohy vypadají čtvercově nebo krabičkovitě kvůli absenci septum pellucidum. Thalami a bazální ganglia jsou odděleny. Může to být spojeno s minimálním obličejovým dysmorfismem, jako je hypotelorismus. Existuje čtvrtá varianta holoprosencefalie, která se nazývá střední hemisférická varianta. V tomto stavu je interhemisférická trhlina vytvořena v čelní a týlní oblasti a chybí v parietální oblasti se splynutím hemisfér.
Alobární forma holoprosencefálie je neslučitelná se životem. Děti se semilobarovou, lobární a střední hemisférickou variantou mají variabilní přežití. Ti, kteří přežijí, mají jako jeden z nejčastějších projevů záchvaty. Verrotti a kol. diskutovali abnormality v molekulách cytoskeletu, signálních molekul a molekul modulujících glykosylaci v řízení migrace neuronů. Genetická analýza a karyotypizace však v naší studii nebyly provedeny.
Role fetální MRI je v potvrzení sonografických nálezů a detekci jakékoli další další anomálie. Postnatální MRI s difúzní vláknovou traktografií může detekovat vzácnou asociaci mozkového kmene a abnormalit dlouhého traktu v holoprosencefalii. Varianty lobární a střední hemisféry nejsou spojeny s významnými abnormalitami traktů bílé hmoty, zatímco alobární a semilobarové formy jsou spojeny s abnormalitami mediálního lemnisku a kortikospinálních traktů. V našem případě však na MRI plodu nebyla detekována žádná další další anomálie. Postnatální 3D CT lze také použít k podrobnému vyhodnocení kraniofaciálních abnormalit v holoprosencefalii.
Etiologie holoprosencefalie není známa. Existuje několik teorií citujících příčiny mechanických, environmentálních a genetických faktorů a infekcí. Asociace kyklopie je pozorována s cytomegalovirovou infekcí a požitím salicylátů matkou i při absenci holoprosencefalie. K dispozici jsou také zprávy o asociaci mateřského diabetu s holoprosencefalií.
Karyotypizace plodu je vhodná ve všech případech holoprosencefalie, protože většina z nich je spojena s chromozomálními anomáliemi. Přestože karyotypizace není nutná pro diagnostiku holoprosencefalie, bude určitě hrát roli v identifikaci translokací a v genetickém poradenství pro budoucí těhotenství. Ve studii 33 plodů s trizomií 13 Lehman et al. detekovali holoprosencefalii u 13 plodů (39%). Padesát pět procent plodů s holoprosencefalií vykazovalo chromozomální abnormality ve studii Nyberg et al. . Karyotypizace však v našem případě provedena nebyla. Pokročilá vyšetřování, jako je karyotypizace plodu, nemusí být k dispozici na všech místech. Diagnóza holoprosencefalie před 20. týdnem těhotenství pomocí zobrazování je nezbytná, aby se zabránilo psychologické bolesti při porodu deformovaného plodu a porodu ještě narozeného dítěte.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.