Předporodní diagnostika alobární holoprosencefalie

Abstrakt

Dvacetiletá druhá gravida představená oddělení radiodiagnostiky pro rutinní porodnické ultrazvukové vyšetření. Ultrasonografie odhalila živý plod 17 týdnů s chybějícími vejci, fúzovanými thalami, monoventriklou, proboscis a cyklopií. Byla provedena fetální MRI a nálezy byly potvrzeny. I když je ultrazvuk diagnostický při detekci anomálií plodu, hraje MRI zásadní roli díky své multiplanární schopnosti a vynikajícímu rozlišení měkkých tkání. Důležitost prezentace tohoto klasického případu alobární holoprosencefalie spočívá v senzibilizaci lékařů a radiologů na zobrazovací projevy holoprosencefalie a zdůraznění důležitosti včasné diagnostiky. Pokud je diagnostikována in utero v rané fázi těhotenství, lze provést ukončení a vyhnout se psychickému traumatu matky z porodu deformovaného plodu.

1. Úvod

Holoprosencephaly je výsledkem chybějícího nebo neúplného štěpení prosencephalonu. Prosencefalon tvoří mozkové hemisféry, thalami a bazální ganglia. Proto abnormality ve vývoji prosencephalonu mají za následek variabilní fúzní anomálie těchto struktur. Alobarová odrůda je nejtěžší formou holoprosencefalie a je neslučitelná se životem. Včasná diagnostika pomocí ultrasonografie plodu proto umožňuje předčasné ukončení těhotenství a předchází psychickému traumatu matky při porodu deformovaného plodu.

2. Kazuistika

Dvacetiletá druhá gravida představená oddělení radiodiagnostiky pro rutinní porodnickou ultrasonografii. Její první dítě byla dívka a normální. Nebyla historie pokrevního příbuznosti manželství. Její celková fyzická prohlídka byla v normálních mezích. Při klinickém vyšetření gestační věk odpovídal 16–18 týdnům.

Ultrasonografie odhalila jeden živý nitroděložní plod s průměrným gestačním věkem odpovídajícím 17 týdnům. Kosti lebky plodu byly špatně osifikovány. Supratentorický mozek byl nahrazen mozkomíšním mozkem s tenkým okrajem periferního cerebrálního parenchymu a velkým centrálním monoventrikem, mezi nimiž byly roztavené thalami (obrázek 1 (a)). Falx cerebri a septum pellucidum nebyly vizualizovány. V obličeji, na úrovni čelních kostí bez intrakraniálního prodloužení, byl vnější medián tubulární projekce měkkých tkání (proboscis) (obrázek 1 (b)). Struktury obličeje byly dysmorfické s fúzovanými orbity a jediným horizontálním středním okem v čele (cyklopie). Páteř, hrudní klec, srdce a končetiny byly sonologicky normální. Struktury zadní fossy byly normální. Pupeční šňůra a zbytek plodových orgánů byly normální. Polyhydramnios nebyl přítomen. Fetální MRI provedené na 1,5 T MRI stroji potvrdilo sonografické nálezy (obrázky 2 (a) a 2 (b)). Na MRI nebyly žádné důkazy o polyhydramnionu ani o žádné jiné související anomálii.


(a)

(b)


( a)
(b)

Obrázek 1
(a) Koronální ultrazvukový obraz ukazující roztavené thalami ve středu a velkou monoventrikulu (silná bílá šipka). Množství plodové vody kolem plodu je normální. (b) Sagitální ultrazvukový obraz zobrazující proboscis (tenká bílá šipka) jako tubulární cystickou projekci ve frontální oblasti.


(a)

(b)


(a)
(b)

Obrázek 2
(a) T2 vážený obrázek v sagitální rovině, který zobrazuje kondenzované thalami a velkou monoventriklu (krátká černá šipka). Placenta je vidět na fundusu (dlouhá černá šipka). (b) T2 vážený obraz v koronální rovině zobrazující proboscis (zakřivená černá šipka). Mozkový kmen a mícha vypadají normálně.

Těhotenství bylo ukončeno a hrubý vzorek plodu (obrázek 3 (b)) ukázal všechny nálezy pozorováno při zobrazování. Kromě toho polydaktylie postihlo všechny čtyři končetiny. Spolu s placentou byla provedena prostá radiografie vzorku (obrázek 3 (a)). Vykazovalo to špatnou osifikaci kostí lebky, střední chobot a normální páteř.


(a)

(b)


(a)
(b)

Obrázek 3
(a ) Rentgenový snímek vzorku s placentou ukazující proboscis (vroubkovaná bílá šipka) jako hustou strukturu v čelní oblasti a normální páteř.(b) Fotografie vzorku zobrazující dysmorfismus obličeje, proboscis (zakřivená bílá šipka) a cyklopii (přímá bílá šipka).

Toto je tedy klasický případ alobární holoprosencefalie s dysmorfismem obličeje. Účelem zveřejnění tohoto případu je senzibilizovat lékaře na klasické rysy holoprosencefalie na různé způsoby zobrazování a zdůraznit význam jeho detekce před 20 týdny těhotenství, aby bylo možné legální lékařské ukončení.

3. Diskuse

Holoprosencephaly je spektrum cerebrofaciálních anomálií, které jsou výsledkem úplného nebo částečného selhání divertikulace a štěpení primitivního předního mozku. Během 4. gestačního týdne tvoří neurální trubice tři primární mozkové vezikuly, jmenovitě prosencephalon, mesencephalon a rhombencephalon. V 5. týdnu nitroděložního života se prosencephalon dále dělí na telencephalon a diencephalon. Telencephalon tvoří dvě mozkové hemisféry, zatímco diencephalon tvoří thalami, hypotalamus a bazální ganglia.

Prechordální mezoderm se podílí na tvorbě středních obličejových struktur. Stupeň obličejového dysmorfismu je úměrný závažnosti intrakraniálních abnormalit a měl by sonologa nasměrovat k hledání anomálií CNS. To vedlo k populárnímu prohlášení DeMeyera „tvář předpovídá mozek“.

Náš případ ukázal dvě z klasických anomálií obličeje, konkrétně cyklopii (absence normálních očních koulí a střední horizontálně umístěné oko přední hlava) a proboscis (medián primitivního nekanalizovaného nosu jako projekce z čela). Kyklopie je nejzávažnější abnormalitou mezi mediánem mozkomíšních anomálií a mírný hypotelorismus s plochým obličejem je nejméně závažný. Sonografie dokáže detekovat až 58% abnormality obličeje.

Cebocefalie (opice jako hlava, deformovaný nos a silný hypotelorismus), ethmocefalie (cyklopie se deformovaným posunutým nosem), rozštěp střední rty, boční rozštěp rtu a mírný hypotelorismus bez rozštěpu abnormality obličeje spojené s holoprosencefalií. Za předpoklad správného vývoje orbitů je zodpovědný embryonální přední mozek. Nesprávná divertikulace a štěpení předního mozku tedy vedou k nesprávné indukci tvorba oběžných drah a vede k cyklopii. Deftereou a kol. popsal morfologické, rentgenové a imunohistochemické nálezy v případě cyklopie. Imunohistochemie však v této studii provedena nebyla.

Existují tři hlavní formy holoprosencefalie, konkrétně alobar, semilobar a lobar. Alobární holoprosencefalie je nejtěžší formou a vykazuje nediferencovanou holosféru mozkového parenchymu s centrálním monoventrikulem a fúzovaným thalami. Chybí falx, interhemisférická trhlina, corpus callosum, optické trakty, čichové cibulky a septum pellucidum. Absence septum pellucidum může být spojena se septooptickou dysplázií, holoprosencefalií, agenezí corpus callosal, schizencephaly, malformací Chiari-II, hydranencefalií, porencefalií a cefalokélami. Ve studii 2007 pacientů popsali Barkovich a Norman výše uvedené abnormality spolu s chybějící septum pellucidum. U našeho pacienta také chybělo septum pellucidum.

Dorzální cysta může být pozorována v zadní lebeční fosse u velmi závažných forem holoprosencefalie a některé z těchto případů mohou být také spojeny s malformací Dandy Walkera, agyrií, polymicrogyria a heterotopie. Mohou být také pozorovány mimořádné kraniální anomálie, jako jsou anomálie končetin, polydaktylie, hypoplázie plic, srdeční anomálie, renální dysplázie, omfalokéla, hydrops fetalis, atrézie jícnu, exstrofie močového měchýře a anomálie gastrointestinálního nebo břišního systému. Náš případ žádnou takovou asociaci nevykazoval.

Optimálním sonografickým pohledem pro vyhodnocení obličeje plodu je koronální pohled s orbity, maxilou a přední čelistí v jedné rovině. Trojrozměrná ultrasonografie (3D US) slouží jako doplněk 2D ultrasonografie při hodnocení fetálních kraniofaciálních abnormalit. Anomálie obličeje nemusí být jasně viditelné, pokud je plod v týlní přední poloze.

Alobar holoprosencephaly lze odlišit od hydrocefalu přítomností echogenního falxu ve střední linii, nepřítomnosti septum pellucidum, oddělených thalami a odlišných laterálních komor v dopis . Hydranencephaly může také prokázat nepřítomnost nebo odchýlenou falx, ale thalami nejsou v tomto stavu fúzovány. U hydranencefalie i Dandy Walkerovy malformace jsou přítomny falx cerebri, interhemisférická trhlina, corpus callosum a 3. komora.

Semilobarová holoprosencefálie má střední závažnost s časnou diferenciací střední linie a sagitální separací.Ukazuje rudimentární falx, částečnou interhemisférickou trhlinu, chybějící septum pellucidum, částečné oddělení thalami a velkou monoventrikulu ve tvaru písmene H. Bazální ganglia vykazují variabilní fúzi. Anomálie obličeje jsou mírné, jmenovitě rozštěp rtu, rozštěp patra a hypotelorismus.

Nejmírnější rozmanitostí holoprosencefalií je lobární holoprosencefalie charakterizovaná téměř úplným štěpením mozkových hemisfér, přítomností falxu, interhemisférickou trhlinou a chybí septum pellucidum. Čelní rohy vypadají čtvercově nebo krabičkovitě kvůli absenci septum pellucidum. Thalami a bazální ganglia jsou odděleny. Může to být spojeno s minimálním obličejovým dysmorfismem, jako je hypotelorismus. Existuje čtvrtá varianta holoprosencefalie, která se nazývá střední hemisférická varianta. V tomto stavu je interhemisférická trhlina vytvořena v čelní a týlní oblasti a chybí v parietální oblasti se splynutím hemisfér.

Alobární forma holoprosencefálie je neslučitelná se životem. Děti se semilobarovou, lobární a střední hemisférickou variantou mají variabilní přežití. Ti, kteří přežijí, mají jako jeden z nejčastějších projevů záchvaty. Verrotti a kol. diskutovali abnormality v molekulách cytoskeletu, signálních molekul a molekul modulujících glykosylaci v řízení migrace neuronů. Genetická analýza a karyotypizace však v naší studii nebyly provedeny.

Role fetální MRI je v potvrzení sonografických nálezů a detekci jakékoli další další anomálie. Postnatální MRI s difúzní vláknovou traktografií může detekovat vzácnou asociaci mozkového kmene a abnormalit dlouhého traktu v holoprosencefalii. Varianty lobární a střední hemisféry nejsou spojeny s významnými abnormalitami traktů bílé hmoty, zatímco alobární a semilobarové formy jsou spojeny s abnormalitami mediálního lemnisku a kortikospinálních traktů. V našem případě však na MRI plodu nebyla detekována žádná další další anomálie. Postnatální 3D CT lze také použít k podrobnému vyhodnocení kraniofaciálních abnormalit v holoprosencefalii.

Etiologie holoprosencefalie není známa. Existuje několik teorií citujících příčiny mechanických, environmentálních a genetických faktorů a infekcí. Asociace kyklopie je pozorována s cytomegalovirovou infekcí a požitím salicylátů matkou i při absenci holoprosencefalie. K dispozici jsou také zprávy o asociaci mateřského diabetu s holoprosencefalií.

Karyotypizace plodu je vhodná ve všech případech holoprosencefalie, protože většina z nich je spojena s chromozomálními anomáliemi. Přestože karyotypizace není nutná pro diagnostiku holoprosencefalie, bude určitě hrát roli v identifikaci translokací a v genetickém poradenství pro budoucí těhotenství. Ve studii 33 plodů s trizomií 13 Lehman et al. detekovali holoprosencefalii u 13 plodů (39%). Padesát pět procent plodů s holoprosencefalií vykazovalo chromozomální abnormality ve studii Nyberg et al. . Karyotypizace však v našem případě provedena nebyla. Pokročilá vyšetřování, jako je karyotypizace plodu, nemusí být k dispozici na všech místech. Diagnóza holoprosencefalie před 20. týdnem těhotenství pomocí zobrazování je nezbytná, aby se zabránilo psychologické bolesti při porodu deformovaného plodu a porodu ještě narozeného dítěte.

Střet zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *