Diskuze
Potenciální anxiolytický účinek gabapentinu byl poprvé pozorován na zvířecích modelech. Randomizované kontrolované studie u pacientů s úzkostnými poruchami zjistily, že gabapentin je účinný při léčbě sociální fobie. Gabapentin obecně nebyl účinný při léčbě příznaků paniky a agorafobie. Podskupina těžce nemocných pacientů, zejména žen, však prokázala určité zlepšení.
Podle našich znalostí neexistují žádné kontrolované studie o užívání gabapentinu v GAD. Sestavená studie 18 pacientů s různými úzkostnými poruchami, z nichž jeden měl GAD, zjistila příznivé účinky na příznaky úzkosti. Pollack a kolegové publikovali kazuistiku pacienta s GAD, u kterého došlo ke zlepšení léčby gabapentinem 100 mg TID při 3měsíčním sledování. Pacient však také dostával celkovou denní dávku diazepamu 20 mg. Stejný autor také hlásil zlepšenou úzkost u pacienta užívajícího gabapentin 100 mg BID při 3měsíčním sledování. Tento pacient však měl poruchu užívání alkoholu a během tohoto období snížil pití. Navzdory tomuto nedostatku údajů o účinnosti naše klinické zkušenosti ukazují, že gabapentin se často používá k léčbě pacientů s GAD.
Zde uvedený pacient má nejpodrobnější popis odpovědi gabapentinu na dávku u symptomů GAD, který je k dispozici v literatuře tak daleko. Průměrně jsme pacienta kontaktovali každých 11 dní, celkem tedy 27 měření za 294 dní ambulantního sledování. To nám umožňuje určit podrobnou odpověď na dávku a účinnost u tohoto pacienta. Jak ukazuje obrázek 1, mezi dávkou gabapentinu a úzkostí byl jasný inverzní vztah. Úzkost byla hodnocena jako nízká nebo nepřítomná při celkových denních dávkách ≥ 900 mg denně. To je zvláště povzbudivé, protože pacient měl několik neúspěšných terapeutických studií SSRI, SNRI, tricyklických antidepresiv, bupropionu, mirtazapinu, aripiprazolu a trazodonu zaměřených na úzkost a náladu. Ve srovnání s těmito léky má gabapentin příznivý profil vedlejších účinků a obecně představuje nižší riziko předávkování.
Pacientka byla propuštěna z poslední hospitalizace několika psychotropními léky včetně gabapentinu, sertralinu, doxepinu 10 mg QHS a hydroxyzin 25 mg BID. Rychle vysadila hydroxyzin, ale pokračovala v užívání dalších tří léků až do 124. dne. Během této doby byl gabapentin jediným lékem s opakovanou úpravou dávky a žádné další změny léků nebyly časově korelovány s kolísajícími hladinami úzkosti u tohoto pacienta. I přes určitý stupeň polyfarmacie byly fluktuující hladiny úzkosti pacienta nejjasněji spojeny se změnami dávky gabapentinu. Kromě toho byl od 196. dne pacientův psychiatrický stav léčen monoterapií gabapentinem 600 mg BID po dobu přibližně 70 dnů. Během tohoto období zůstala v úplné remisi úzkosti, což dále podporuje hypotézu, že gabapentin v celkových denních dávkách ≥ 900 mg / den byl účinný při léčbě jejích příznaků GAD. Na konci tohoto období se u pacienta vyvinuly příznaky konzistentní s MDD, které si zasluhují zahájení venlafaxinu; nevykazovala však žádné známky úzkostné úzkosti, opět v souladu s účinností gabapentinu při zvládání jejích příznaků úzkosti.
Kromě obav z léčby měla tato pacientka obzvláště vysoké zatížení autoimunitním onemocněním včetně Hashimotovy tyroiditidy , primární Sjögrenův syndrom a autoimunitní diabetes. O interakci mezi gabapentinem a autoimunitními mechanismy je známo jen málo. Bylo hlášeno zhoršení myasthenia gravis gabapentinem a v literatuře je v současné době k dispozici jeden případ bulózního pemfigoidu indukovaného gabapentinem. podle našich znalostí neexistují žádné kontrolované studie ani kazuistiky, které by naznačovaly, že pacienti s vysokou zátěží autoimunitních onemocnění by měli mít změněnou náladu nebo úzkostnou reakci na gabapentin. Toto je však potenciální úvaha, která si zaslouží další výzkum. Celkově se domníváme, že žádný v tuto chvíli existují přesvědčivé důkazy, které naznačují, že příznivá odpověď této pacientky na gabapentin souvisí s jejím autoimunitou Předispozice nebo to, že užívání gabapentinu u takového pacienta s sebou nese zvýšené riziko nežádoucích účinků.
U tohoto pacienta jsme neměřili sérové hladiny gabapentinu. Za prvé, cílová koncentrace v séru pro léčbu úzkosti gabapentinem není známa, a proto není v tomto okamžiku klinicky užitečná. Zadruhé neexistovaly žádné důkazy o tom, že by pacientka falešně uváděla, že užívá gabapentin, protože se chystala se svým psychiatrem o jejích opakovaných epizodách snižování dávky, které zahájila sama, a dobách užívání léků podle předepsaného stavu. Kromě toho bylo požadováno doplňování léků a plnění v očekávaných časech pro dávky, které brala.Jeho účinek je pravděpodobně zprostředkován částečně prostřednictvím inhibice napěťově řízených vápníkových kanálů prostřednictvím vazby na podjednotky α2δ-1. To ovlivňuje buněčný přenos napěťově závislých vápníkových kanálů, což pravděpodobně způsobí celkové snížení vápníkových proudů a potenciálně ovlivní uvolňování neurotransmiteru v současnosti neznámými způsoby. Bylo také předpokládáno, že se váže na tento receptorový komplex, aby se snížila tvorba excitačních neuronálních synapsí, čímž se potenciálně sníží celkový excitační tonus a moduluje úzkost. Mezi další potenciální mechanismy účinku, které se mohou zaměřit na příznaky úzkosti, patří modulace biosyntézy GABA a nesynaptická neurotransmise GABA. Je pozoruhodné, že ačkoliv se gabapentin přímo neváže ani nemoduluje receptory GABA-A, jako jsou benzodiazepiny, výše uvedené mechanismy mohou nepřímo ovlivnit GABAergický tón a poskytnout možnost léčby nejen pro úzkost, ale také pro složky jak benzodiazepinů, tak alkoholu. Zatímco u této pacientky byl gabapentin skutečně užitečný pro přerušení léčby benzodiazepiny, rozsáhlejší studie zjistila, že gabapentin nebyl spojen se sníženým užíváním benzodiazepinů u psychiatrických pacientů. Předpokládáme, že to byla účinnost gabapentinu při léčbě příznaků GAD, která umožňovala pokračující abstinenci benzodiazepinů. Budoucí výzkum je nezbytný k určení, zda pacienti s GAD, kteří pozitivně reagují na gabapentin, také snížili využití benzodiazepinů. To je zvláště důležité vzhledem k rizikům benzodiazepinů u starších dospělých.
Roste znepokojení nad možností zneužívání gabapentinu. Literatura je však omezená a naznačuje, že gabapentin zneužívají převážně pacienti s jinými poruchami užívání návykových látek, zejména s poruchou užívání opioidů. dávky užívané při zneužívání gabapentinu mají tendenci být vyšší než 3 000 mg / den. Náš pacient nevykazoval žádné známky zneužívání nebo zvyšující se poptávky po gabapentinu a na základě dostupné literatury se zdá být nízkým rizikem. Přesto je důležité, aby si lékaři byli vědomi potenciál zneužívání gabapentinu při zvažování jeho předepisování, zejména u pacientů s poruchami užívání návykových látek / p>