Diskuse
Tento případ zdůrazňuje obtíže při diagnostice netušeného traumatu sleziny. U našeho pacienta se vyskytly bolesti v podbřišku, zatímco u většiny pacientů s rupturou sleziny po kolonoskopii byla bolest lokalizována v levém horním kvadrantu.1 Náš pacient měl také bolesti vyzařující do levé špičky ramene (Kehrův znak). přibližně u poloviny pacientů po nekomplikované kolonoskopii, takže má malou rozlišovací hodnotu.
Bylo hlášeno více než 30 případů prasknutí sleziny po kolonoskopii.2 Výskyt drobného poranění sleziny po kolonoskopii je pravděpodobně vyšší, protože diagnóza nemusí být klinicky zřejmá a méně závažná poranění sleziny nemusí být uvedena v literatuře. Jak je vidět u našeho pacienta, nástup bolesti břicha je obvykle do 24 hodin po kolonoskopii, 1 ačkoli případy byly diagnostikovány až o 10 dní později. To může odrážet opožděnou diagnostiku nedostatečně rozpoznané komplikace kolonoskopie.
Počítačová tomografie je nejlepším zobrazovacím postupem pro diagnostiku poranění sleziny. škály založené na nálezech počítačové tomografie mohou předpovídat pravděpodobnost úspěšného neoperativního zvládnutí, které je často možné, pokud je hlenum sleziny neporušené (i když je přítomno narušení kapsulí) .3 Spolehlivost intraobserveru a interobserveru u poranění sleziny vysokého stupně je však nízká a zkušení radiologové často velikost poranění podceňují.4 Jak ukazuje náš případ, klasifikační stupnice mohou mít individuálně menší prediktivní sílu: protože kapsle sleziny a hilum vypadaly neporušené a pacient byl hemodynamicky stabilní, původně jsme se rozhodli pro non- operativní management.
Faktory, které předpovídají selhání neoperativního managementu, zahrnují trvalou hemodynamickou nestabilitu; základní onemocnění ve slezině; trauma sleziny stupně 3 nebo vyšší, podle klasifikace American Association for Surgery Trauma; hemoperitoneum zobrazené na počítačové tomografii; a extrémy věku.5 Některé studie naznačují, že neoperativní léčba poranění vysokého stupně pravděpodobně selže, pokud je vyžadována více než jedna jednotka transfuze krve.6 Kdybychom použili tato kritéria na náš případ, uvědomili bychom si, že ne- operativní management pravděpodobně selhal.
Obavy z rizika rozvoje ohromující post-splenektomické infekce (asi 1% u dospělých) podnítily nedávný trend konzervativní léčby traumatu sleziny.7 Míra selhání nedávno bylo hlášeno operativní řízení až 10% 6, i když to může být částečně způsobeno zvýšenou detekcí méně závažných poranění, protože se stále více rozšiřuje břišní zobrazení. Je důležité si uvědomit, že konzervativní léčba může vyžadovat více transfuze krve než operativní intervence6, takže rizika spojená s transfuzí musí být vyvážena proti rizikům ohromné postsplenektomické infekce, pokud se uvažuje o konzervaci sleziny.
Podmínky predisponující ke slezinovým srůstům (předchozí operace břicha; pankreatitida; nebo zánětlivé onemocnění střev) mohou zvýšit riziko traumy sleziny po kolonoskopii v důsledku snížené pohyblivosti mezi slezinou a tlustým střevem. Částečný kapsulární avulze po trakci (během polypektomie nebo biopsie) je postulovaný mechanismus. Přímá trauma sleziny během kolonoskopie může také způsobit prasknutí sleziny, 1 stejně jako technické manévry, které během kolonoskopie způsobují nadměrné zkroucení splenokolového vazu.2 Splenomegalie nebo základní slezinová onemocnění mohou hrát důležitou roli.
Protože Indikace pro kolonoskopii se rozšiřují – včetně zavedení hromadného screeningu kolorektálního karcinomu – lékaři by si měli stále více uvědomovat možnost poranění sleziny po kolonoskopii. Pokud jsou pacienti po kolonoskopii hemodynamicky nestabilní, je třeba zvážit poranění sleziny, jakmile je vyloučena perforace střeva nebo rektální krvácení.