Diskuze
Historie úbytku hmotnosti, únavy, zimnice a dušnosti vyžaduje zvážení širokého rozdílu k tomu je třeba přistupovat systematicky. Možné etiologie zahrnují infekci, autoimunitní poruchy, hematologické / onkologické procesy a psychiatrické a sociální / nutriční problémy. Přesná historie je vždy nařízena a v tomto případě nebyla původně získána, protože teenagerovi bylo umožněno odpovědět na většinu souvisejících otázek a v mnoha případech i pro matku, a to i za přítomnosti tlumočníka. Pouze konkrétně zaměřené otázky určené matce následně odhalily to, co by nyní mělo být považováno za zjevnou stopu, u dospívajícího s dlouhou anamnézou úbytku hmotnosti, který emigroval z endemické oblasti TBC na světě s předchozím vystavením tuberkulóze a nyní má závažné anémie. Zjevně nebylo dostatečné podezření na aktivaci latentní TBC během tohoto počátečního ambulantního setkání.
Prezentujeme reprezentativní případ TBC u 17leté ženy, jejíž úvodní projev se značně týkal základního hematologického procesu její úbytek na váze, chudokrevnost a konstituční příznaky, jakož i možná břišní hmota onkologického původu, vzhledem k jejímu rostoucímu časnému pocitu sytosti. Její normální počet krevních destiček a bílých krvinek však učinil diagnózu leukémie nebo lymfomu nepravděpodobnou. Zatímco pacient souhlasil se sníženou chutí k jídlu, neexistoval žádný důkaz zjevného nedostatku výživy ani poruchy příjmu potravy. Uklidňující bylo také předběžné psychologické hodnocení. Vzhledem k klinickému obrazu je důležité vzít v úvahu hypertyreózu; pacient však měl jen mírně zvýšený hormon stimulující štítnou žlázu a normální volný T4. Důležité je, že pacient také měl souběžnou diagnózu anémie s nedostatkem železa, jak je patrné ze studií s železem.
Konstituční příznaky, jako je horečka, by měly vždy vyvolat infekční etiologii. Historie imigrace z endemické oblasti spojená s expozicí její matky a tety, kteří byli dříve léčeni na TBC, poukazovala na základní infekční proces. Anémie bez nedostatku železa byla spojena se čtyřnásobně vyšším rizikem recidivy TBC. Nedostatek železa a anémie, s nebo bez souběžné prezentace u pacienta s TBC, jsou spojeny s 2 až 3násobným zvýšením rizika úmrtí.1 Pacient měl nejasnou historii testování PPD. Během včasného hodnocení možných infekčních příčin by tedy měly být prováděny screeningové testy na TBC, včetně rentgenového snímku hrudníku a buď PPD, nebo stanovení uvolňování interferonu-y (IGRA). Přestože nálezy na rentgenovém snímku hrudníku nebo PPD mohou být nespecifické, mohlo by to vést – jako v tomto případě – k dalšímu sérologickému a rentgenovému vyšetření.
S rostoucí populací přistěhovalců ve Spojených státech je TB druhou nejčastější celosvětová infekční příčina úmrtnosti – měla by být zahrnuta do diferenciálu u pacientů s generalizovanými příznaky, úbytkem hmotnosti a anémií. Plicní tuberkulóza se stahuje vzduchem přenášenými kapičkami a má klasicky horečku, dlouhou historii kašle, hemoptýzu a několik konstitučních příznaků, včetně úbytku hmotnosti, pocení a malátnosti. Typické rizikové faktory zahrnují nedávný kontakt s infikovaným jedincem, stav s oslabenou imunitou, bezdomovectví a uvěznění. Laboratorní analýza může zahrnovat PPD, obvykle nyní označovaný jako tuberkulinový kožní test (TST), a také IGRA, jako je QuantiFERON-TB Gold nebo T-SPOT TB Test. Je také důležité vzít v úvahu předchozí historii očkování BCG u populací přistěhovalců, protože to může vést k pozitivnímu testování PPD bez známek souběžné infekce. IGRA nejsou ovlivněny předchozím očkováním BCG.2,3 Současné doporučení mnoha odborníků na infekční onemocnění je, aby všechny osoby s pozitivní PPD, bez ohledu na předchozí BCG vakcínu, byly dále testovány s IGRA, aby se zajistilo, že nebudou latentní, pokud nebudou aktivní „TB.4 Oba testy IGRA dostupné ve Spojených státech, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) a T-SPOT TB Test (T-Spot), jsou přibližně podobné v době, ceně a přesnosti . Test T-Spot však může být o něco přesnější než QFT-GIT při srovnání obou testů s tuberkulinovým kožním testováním.3
Extrapulmonální tuberkulóza (EPTB) představuje 15% až 20% všech případů TBC u imunokompetentních pacientů v některých oblastech, ale představuje více než 50% případů u HIV pozitivních jedinců.5 Přesná frekvence u imunokompetentních pacientů se mezi studiemi z různých míst liší, ale bylo navrženo, že celkově přibližně 10% HIV -negativní pacienti s EPTB. Naproti tomu u HIV pozitivních pacientů se 33% vyskytuje pouze s EPTB a 33% s plicním i mimopulmonálním onemocněním, i když mnoho z nich bude mít negativní počáteční rentgen hrudníku.Proto je důležité, aby u všech pediatrických pacientů, kteří mají pozitivní test IGRA, byl stanoven jejich stav HIV.6 Náš pacient byl testován na HIV negativní.