diskuse
Ačkoli studie již dříve zpochybňovaly nutnost ureterálního stentu po nekomplikované litotrypsii, zůstává 8,12 pooperačního umístění stentu běžné a otázka, zda se má provést stent, zůstává nevyřešena.13 Výsledky tohoto průzkumu identifikují morbiditu, která může být spojena s odstraněním stentu, a poskytuje vhled do zkušeností a preferencí urologických pacientů, kteří tyto procedury podstoupí.
Většina pacientů hlásila středně těžkou až těžkou úroveň bolesti s odstraněním stentu, s celkovou průměrnou bolestí 4,8 na stupnici od 1 do 10. Největší průměrnou bolest vedla kancelářská cystoskopie, po které následovalo použití řetízku kancelář. Přestože se předpokládá, že odstranění stentu pomocí strun v ordinaci je benignější než cystoskopie, naše data tuto představu nepodporují, přičemž obě metody uvádějí podobné úrovně bolesti. Metody, které uváděly nejnižší průměrnou bolest, byly samočinné odstranění pomocí šňůrky doma a OR cystoskopie. Ve všech metodách byl také významný podíl respondentů (43%), kteří uváděli minimální nebo žádnou bolest. Několik předchozích studií zkoumalo bolest během odstraňování stentu. Studie, které byly provedeny, nezjistily žádné významné rozdíly v bolesti mezi pacienty, kterým byl odstraněn stent pomocí cystoskopie nebo extrakčního řetězce. Kuehhas a kolegové uvedli, že u jejich pacientů byla bolest při rigidním cystoskopickém vyjmutí stentu podobná bolesti při odstraňování provázku stentu z kancelářského stentu. Barnes a kolegové ve své studii uváděli podobná zjištění.15 Ve své prospektivní randomizované studii nenalezli žádný rozdíl ve skóre vizuální analogové bolesti mezi pacienty, kterým byly stenty odstraněny cystoskopií, a pacienty, kteří jim byli odstraněni pomocí stentu.
Kromě zkoumání bolesti jsme hodnotili preference pacientů. Nejméně preferovanou metodou bylo odstranění stentu kancelářskou cystoskopií. Naopak, mít pacienty, kteří si vytáhli vlastní stent a cystoskopii na operačním sále, přičemž pacient podstoupil nějakou formu anestézie, měl nejvyšší podíl pacientů uvádějících, že by byli ochotni podstoupit stejný postup. Uvědomujeme si, že výběr konkrétní metody může být ovlivněn řadou faktorů, včetně nákladů, zdrojů a rizika náhodného uvolnění, pokud je struna ponechána na místě.12
Zdá se, že opožděná bolest po odstranění stentu být lékaři nedoceněni. Výsledkem je, že pacienti často uvádějí, že nebyli adekvátně poučeni o této potenciální morbiditě. Zjistili jsme, že opožděná bolest po odstranění ureterálního stentu byla důležitým zdrojem morbidity pacientů, přičemž třetina dotazovaných pacientů uvedla opožděnou silnou bolest po odstranění stentu, včetně 8%, kteří uvedli, že se musí vrátit na pohotovost. Odstranění pomocí stent-string bylo podstatně pravděpodobnější, že bude mít za následek zpáteční cestu. Žádné studie tento rozdíl nezkoumaly, ale existuje možnost, že samotný řetězec může přispět k fyziologickým změnám, které vedou ke zpožděné bolesti po odstranění stentu, jako je trigonální edém. K prozkoumání tohoto rozdílu je zapotřebí dalších studií.
Vyšetřovatelé začali zkoumat, jak zabránit opožděné bolesti u všech pacientů, kterým byly odstraněny stenty. Tadros a kolegové dříve zkoumali bolest po odstranění stentu a zjistili, že NSAID mohou pomoci při jeho prevenci.16 Ve své randomizované, dvojitě zaslepené kontrolované studii zjistili významné snížení bolesti po odstranění stentu podáním inhibitoru COX-2 před cystoskopií odstranit stent. Padesát pět procent účastníků, kterým bylo podáváno placebo, mělo silnou bolest, zatímco v medikované skupině žádný pacient nezaznamenal silnou bolest (p < 0,01). Ačkoli studie používala malou velikost vzorku, vytváří základ pro větší studie, které by zkoumaly užitečnost preventivních opatření.
Je zajímavé, že jsme zjistili, že existují významné rozdíly v bolesti mezi vlastním řetězcem a lékařským řetězcem odstranění. Máme podezření, že k těmto rozdílům může přispět zvýšená úzkost nebo zvýšené očekávání bolesti v přítomnosti praktického lékaře. Podobný jev byl hlášen u pacientů, kteří podstoupili biopsii prostaty.17 U pacientů, kteří měli zvýšenou úzkost preproceduru, došlo k větší intraprocedurální bolesti v důsledku zvýšené adrenergní odpovědi způsobující hyperalgezii a hypersenzitivitu receptorů bolesti.18,19 Naopak u pacientů, kteří jim odstranili stenty doma může mít schopnost odstranit samotné stenty uklidňující účinek. Tito pacienti však také uváděli nejvyšší frekvenci opožděných epizod silné bolesti, potenciálně kvůli menší jistotě opakující se bolesti.Výběrové zkreslení může také hrát roli v rozdílu pozorovaném u pacientů, kteří mají větší základní úzkost a rozhodnou se pro odstranění stentů v ordinaci urologa. Lepší poradenství pacientům ohledně toho, co mohou očekávat po samovyjmutí stentu a doporučení premedikace pomocí NSAID, může pomoci zmírnit tuto úzkost a zabránit bolesti.
Zjistili jsme rozdíly v metodě odstranění stentu podle regionu. Pacienti měli větší pravděpodobnost, že podstoupí kancelářskou cystoskopii ve Spojených státech, zatímco v Kanadě bylo upřednostňovanou technikou odstranění pomocí strun. V Rakousku Kuehhas a kolegové uvedli, že ve svých zkušenostech s odstraněním stentů pomocí rigidní cystoskopie bez anestézie byla průměrná zaznamenaná bolest relativně nízká.14 Navzdory těmto výsledkům začali odstraňovat stenty pomocí struny, což signalizuje potenciální posun paradigmatu směrem k metodě vlastního řetězce. Podobné výzvy byly provedeny ve Spojeném království.3
Tato studie má několik silných stránek, včetně velké velikosti vzorku a díky náboru na základě webových stránek rozmanitější populaci geograficky i v praxi, než by tomu bylo obvykle k dispozici v akademické kohortě pacientů. Díky tomu mohou výsledky více odrážet celkové zkušenosti urologických pacientů. Existovala také omezení. V tomto anonymním průzkumu jsme neshromažďovali demografické údaje, a proto nemůžeme posoudit, zda se zkušenosti s odstraněním stentu liší podle pohlaví, věku a rasy. Také nemáme k dispozici údaje o době, po kterou byly stenty zavedeny, ani o důvodech, proč byly stenty umístěny. Nebyli jsme schopni určit, zda byla při cystoskopickém odstraňování stentů použita rigidní nebo flexibilní cystoskopie nebo zda byly použity nějaké doplňkové léky nebo lokální anestézie. Je možné, že u metody odstranění stentu mohou existovat chyby hlášení. Respondenti možná nerozuměli rozdílu mezi operačním sálem a klinickou ordinací nebo mohou existovat rozdíly v používání těchto termínů podle regionů. Tyto výsledky mohly být také ovlivněny zkreslením odpovědi. Návštěvníci webových stránek a respondenti průzkumu nemusí být zástupci všech pacientů, kteří podstoupili odstranění stentu. Respondenti průzkumu se však pozoruhodně dobře shodovali s dalším existujícím výzkumem odstranění stentu, který místo toho oslovil urology, což naznačuje, že respondenti jsou skutečně reprezentativní. Auge a kolegové uvedli, že američtí urologové využili office-cysto (42%), doctor-string (37%) a self-string (9%) 5, zatímco metody uváděné v tomto průzkumu byly office-cysto (44%), doctor- řetězec (27%), OR-stent (17%) a vlastní řetězec (12%). Přes tato omezení poskytuje tato studie nové informace o morbiditě odstraňování stentu a souvisejících preferencích pacientů. A co je nejdůležitější, identifikuje potřebu řešit bolest po odstranění ureterálního stentu u významné části pacientů. Tyto informace mohou pomoci při poradenství pacientům ohledně odstranění stentu a budoucích studiích.