G & H Jak častá je gastroezofageální refluxní choroba u těhotných žen?
LBG V základní populaci jedinců, kteří nejsou těhotní, je gastroezofageální refluxní choroba (GERD) přítomna přibližně u 40% Američanů měsíčně a přibližně 7–10% Američanů denně nebo týdně. Mnoho studií zjistilo, že GERD je během těhotenství velmi častá; přibližně 30–50% těhotných žen si stěžuje na pálení žáhy.
G & H Jaké rizikové faktory předurčují pacientky k rozvoji GERD během těhotenství?
LBG Ačkoli většina těhotných žen s GERD nehlásí předchozí příznaky pálení žáhy, jedním z rizikových faktorů pro vznik GERD během těhotenství je přítomnost již existující GERD. Mezi další rizikové faktory pro GERD během těhotenství patří zvýšený věk matky a přírůstek hmotnosti, takže čím větší váha pacientky během těhotenství přibývá, tím vyšší je riziko vzniku GERD.
G & H Jak bezpečné jsou inhibitory protonové pumpy pro léčbu GERD u těhotných pacientek?
LBG S výjimkou omeprazolu jsou všechny inhibitory protonové pumpy (PPI) USA klasifikovány jako léky kategorie B a Drug Administration (FDA), což znamená, že jsou během těhotenství bezpečné. Omeprazol je v současné době klasifikován jako lék kategorie C (studie na zvířatech ukazují riziko, ale studie na lidech jsou nedostatečné nebo chybí nebo neexistují žádné studie na lidech nebo zvířatech). Od stanovení kategorií pro omeprazol však bylo publikováno několik studií, které ukazují, že omeprazol je pro těhotné ženy stejně bezpečný jako jakýkoli jiný PPI. Například velká studie z Dánska publikovaná v The New England Journal of Medicine v roce 2010 zkoumala více než 840 000 porodů a nenalezla žádnou souvislost mezi užíváním PPI v prvním trimestru a vrozenými vadami. V této studii byl nejčastěji předepsaným PPI omeprazol. V metaanalýze 7 studií publikovaných v roce 2009 nebyly žádné důkazy spojující expozici PPI v těhotenství s nepříznivými výsledky, jako jsou vrozené vady, spontánní potraty nebo předčasné porody. Když byly údaje analyzovány samostatně pro použití omeprazolu, nedošlo k žádné změně ve výsledcích.
Nejzajímavějším zjištěním z dánské studie z roku 2010 bylo, že u žen, které uváděly užívání PPI, bylo zvýšené riziko vrozených vad 1 –4 týdny před koncepcí. Autoři však nebyli schopni dospět ke stejným závěrům, když zkoumali užívání samotného omeprazolu nebo použití PPI dostupných v obchodě. Je proto zapotřebí dalšího výzkumu, aby se definitivně dospělo k závěru, zda existuje zvýšení rizika vrozených vad u pacientek, které jsou na PPI před otěhotněním.
G & H Dosud existuje dostatek výzkumu k závěru, zda je léčba PPI bezpečná u těhotných žen?
LBG Ano, existuje dostatek údajů, které naznačují, že léčba PPI je bezpečná během těhotenství – a to zahrnuje všechny PPI dokonce i omeprazol. Přestože je FDA označena jako lék kategorie těhotenství C, mnoho studií prokázalo, že omeprazol je bezpečný pro těhotné ženy, jak je uvedeno výše; ve skutečnosti většina údajů o bezpečnosti používání léčby PPI u těhotných pacientů s GERD zahrnuje omeprazol, protože to byl první dostupný PPI. Jelikož jsou všechny PPI bezpečné pro těhotné ženy – a žádný jednotlivý PPI není bezpečnější než jiné PPI – není důvod, aby těhotná žena na terapii PPI přešla na jiný PPI.
Nedávná studie z Dánska navrhla že existuje zvýšené riziko vrozených vad u pacientek, které byly před koncepcí na terapii PPI, a vědci navrhli, aby pacienti léčbu PPI ukončili, pokud uvažovali o těhotenství. Někteří gastroenterologové proto navrhli, aby se pacienti s GERD pokusili přerušit léčbu PPI, když se snaží otěhotnět; je však zapotřebí více údajů, než by měl být tento pokyn doporučen všem pacientkám s GERD, které uvažují o těhotenství.
Mnoho pacientů s GERD má občasné příznaky, takže mohou podle potřeby použít PPI terapii pro kontrolu příznaků. Tato strategie řízení byla prokázána jako účinná u velkého počtu pacientů s GERD v běžné populaci.
G & H Podle vašich zkušeností dělá většina lékařů v současné době předepisuje terapii PPI pacientkám s GERD, které jsou těhotné nebo se snaží otěhotnět?
LBG Ve své praxi se setkávám se ženami, které uvažují o těhotenství častěji než ženy, které již jsou těhotné; jakmile ženy otěhotní, jejich porodníci obvykle převezmou řízení, včetně řízení příznaků GERD. Otázka, zda by měla být léčba PPI přerušena, je běžným tématem rozhovorů s mými pacientkami s GERD, které uvažují o těhotenství.U těchto pacientů obvykle doporučuji dočasné ukončení léčby PPI během početí a těhotenství, pokud jsou tolerovány, ale také vysvětluji, že se prokázalo, že použití těchto látek je bezpečné, a proto by se v případě potřeby měly používat.
G & H Jak bezpečné jsou další možnosti léčby u těhotných pacientů s GERD?
LBG Pokud se u těhotné ženy vyskytnou mírné až středně závažné příznaky GERD během těhotenství by počáteční možnosti léčby měly zahrnovat buď antacida nebo antagonisty H2-receptorů, jako je famotidin nebo ranitidin. Pokud je pálení žáhy pacientů závažné, mohl by být pacient zahájen s terapií PPI. U pacientů, kteří neodpovídají na léčbu PPI, lze přidat prokinetické látky, jako je metoklopramid (kategorie těhotenství B).
Použití laparoskopické operace u těhotných pacientek je možné, pokud je to klinicky indikováno. Nejběžnějším scénářem by byla cholecystektomie pro akutní cholecystitidu nebo biliární koliku nebo apendektomie v prostředí akutní apendicitidy. V některých studiích pacienti s GERD úspěšně podstoupili laparoskopickou Nissenovu fundoplikaci před těhotenstvím, aby ukončili léčbu PPI, ale vzhledem k bezpečnosti lékařské terapie by to nebylo běžně doporučováno. Účinnost a bezpečnost chirurgické fundoplikace u těhotných pacientek s GERD nebyla hlášena.
G & H Jsou úpravy životního stylu účinné při léčbě GERD u těhotných pacientek?
LBG Ano, ve skutečnosti by první doporučení léčby u pacientů s GERD vyvolanou těhotenstvím mělo zahrnovat úpravy životního stylu, jako je konzumace menších jídel a nejedení pozdě v noci (tj. do 3 hodin před spaním). Nebylo nalezeno mnoho údajů, které by podporovaly vyhýbání se kofeinu a / nebo kořeněným potravinám, aby se zmírnily příznaky GERD, ale pacienti by se měli vyvarovat jakýchkoli potravin, které vyvolávají příznaky. Pokud mají pacienti noční GERD, měli by zvednout hlavu postele pěnovým klínem, protože údaje ukázaly, že tato úprava snižuje příznaky GERD.
G & H Jaké jsou další kroky ve výzkumu v této oblasti?
LBG Vzhledem k výše uvedeným údajům by bylo efektivní provést další studie hodnotící bezpečnost léčby PPI během koncepce, vzhledem k nedávné obavě z možného zvýšení vrozených vad u těchto pacientů. Bylo by také užitečné shromáždit více dlouhodobých údajů o tom, zda těhotné pacientky s GERD pociťují tento stav po těhotenství a kdy k recidivám dochází v období po porodu.