G & H Jaké jsou běžné příčiny dysfagie?
CJ Dysphagia , nebo potíže s polykáním, lze obvykle rozdělit na orofaryngeální nebo ezofageální dysfagii a má benigní i maligní zdroje. Orofaryngeální dysfagie může být způsobena neurologickými poruchami, jako je Parkinsonova choroba nebo roztroušená skleróza, nebo náhlým neurologickým poškozením, jako je mozková mrtvice. Problémy v samotném orofaryngu, včetně vředů, traumat nebo slinění, mohou také vést k orofaryngeální dysfagii.
Příčiny dysfagie jícnu lze dále rozdělit na motilitu (tj. Achalázii), vnitřní nebo vnější zdroje . Mezi základní příčiny patří rakovina jícnu; eosinofilní, lymfocytární nebo refluxní ezofagitida; nádory jícnu, striktury, prstence nebo pásy sekundární po radiační terapii nebo gastroezofageální refluxní chorobě; lipom; a pooperační změny. Mezi vnější příčiny dysfagie jícnu patří komprese jícnu (např. Vaskulární komprese vedoucí ke zvětšení aorty nebo levé síně), cervikální osteofyty, lymfadenopatie nebo masy v jícnu, sklerodermie, Sjogrenův syndrom a difúzní křeče.
G & H Co je to Schatzkiho prsten a jak je běžný?
CJ Schatzkiho prsten je zúžení dolního jícnu, způsobené prstencem sliznice tkáně, která může vést k dysfagii. V jícnu jsou 2 typy kroužků, A kroužky a B kroužky. Kroužky bývají vidět u dětí a mají většinou svalovou povahu, zatímco kroužky B jsou častější u dospělých a jsou slizniční; Schatzki prsteny spadají do druhé kategorie.
Není jasné, jak časté jsou tyto prsteny, protože pacientům je často diagnostikována Schatzkiho prsten bez jasné identifikace (mohou mít další příčinu své dysfagie, která nemá byly uznány), nebo jsou dilatovány pro předpokládané Schatzkiho kroužky jako možnou příčinu dysfagie, aniž by byly skutečně diagnostikovány. To vystavuje pacienty rizikům spojeným s dilatací, jako je perforace. Je důležité vědět, že Schatzkiho kroužky existují pouze tehdy, když je přítomna hiatální kýla, a často se tyto kroužky nacházejí v hiatálním kýlovém vaku. Schatzki prsteny se vyskytují přibližně u 6% až 15% studií s bariem. Na základě těchto statistik nejsou Schatzkiho kroužky příliš časté, ale vyskytují se dostatečně často na to, aby pacienti podstoupili esofagogastroduodenoskopie pro dysfagii.
G & H Jak se Schatzkiho kroužky prezentují když jsou nalezeny?
CJ Klinicky mají pacienti obvykle postupný nástup intermitentní dysfagie na tuhou stravu. Endoskopicky se u pacientů vyskytuje slizniční prstencová struktura v dolní oblasti jícnu nad skvamocolumnární spojkou. Schatzki kroužky se obvykle nacházejí v vaku hiatální kýly a je obtížné je identifikovat, pokud nejsou extrémně úzké (ve srovnání s jinými kroužky). Pacienti obvykle začínají mít příznaky, když má prstenec průchodnost menší než 12,5 mm.
G & H Mají-li pacienti s dysfagií nejprve podstoupit baryum, nebo jsou lépe jim poslouží doporučení přímo k endoskopii?
Kliničtí lékaři CJ mají tendenci upřednostňovat odesílání pacientů s dysfagií přímo do endoskopie. Studie baria bývaly běžným postupem pro diagnostiku Schatzkiho prstenů, ale neposkytují žádné způsoby léčby. S příchodem skenů počítačové tomografie a magnetické rezonance a citlivosti a specifičnosti těchto studií ve srovnání s typickými rentgenovými snímky je preferovanou metodou endoskopie.
G & H Jakou roli hraje Valsalvův manévr při zvýraznění Schatzkiho prstenů?
CJ Valsalvův manévr se používá v oblasti radiologie k identifikaci Schatzkiho prstenů tím, že roztáhne hiatální kýlu; pacienti leží na břiše a polykají marshmallow, aby vytáhli prsten. Využití manévru Valsalva je závislé na centru a pravděpodobně ho provedou radiologové v centrech terciární péče. Pokud je však objednána studie baria, mohou některá centra vyžadovat konkrétní indikaci (tj. Klinik se pokouší vyloučit Schatzkiho prsten), aby umožnila provedení manévru. Valsalvův manévr celkově pomohl zvýšit rychlost detekce Schatzkiho prstence v oblasti radiologie ze 7% na 100%. Endoskopické pole bohužel nepokročilo ve zlepšování míry detekce Schatzkiho prstenů, a proto jsme s kolegy provedli studii pomocí Bolsterovy techniky.
G & H Co je to Bolsterova technika?
CJ Bolsterova technika je postup, při kterém endoskopista aplikuje hluboký a stálý břišní tlak v epigastrické oblasti břicha pacienta, bezprostředně pod žebry, pomocí nebo její pěst. Během této doby by měl být endoskop lokalizován v hiatálním kýlovém vaku.Po několika sekundách vyvíjeného tlaku je Schatzkiho kroužek v hiatálním kýlovém vaku vystaven a identifikován. Technika Bolster tedy usnadňuje identifikaci skrytého prstence v kýlovém vaku, který by jinak nebylo možné zobrazit bez použití vnitřního tlaku v břiše (obrázek 1).
Endoskopické pohledy na gastroezofageální spojení před kompresí (A) a po břišní kompresi, odhalující Schatzkiho kroužek (B).
G & H Je technika Bolster vyučována ve společenství?
CJ Technika Bolster byla učena během mého stáže a já a moji kolegové se ji snažíme odhalit jako snadnou techniku s minimálním rizikem, která je použitelná během endoskopického postupu. Doufáme, že se tato technika bude vyučovat ve společenství, protože může pomoci při správném řízení pacientů s dysfagií.
G & H Jaké jsou výhody a omezení Bolsterovy techniky ve srovnání s radiologickými a endoskopickými technikami?
CJ V radiologii má bariová studie s Valsalvovým manévrem lepší míru detekce Schatzkiho kruhu než samotná endoskopie (obrázek 2). Radiologie je však omezena neschopností dosáhnout patologie, nedostatečnou léčbou a rizikem radiační expozice. Samotná endoskopie má u Schatzkiho prstenů velmi špatnou míru detekce a citlivosti, ale ve spojení s technikou Bolster je schopna léčit prstence bez vystavení záření. Technika Bolster může zvýšit rychlost detekce Schatzkiho prstenců u endoskopistů podobně, jako manévr Valsalva zlepšil detekci v radiologii a umožnil pacientům úplně obejít rentgenologické vyšetření.
Barium studie ukazují normální polykání barya (A) ve srovnání s pacientem se Schatzkiho kroužkem (B).
G & H Jakmile jsou Schatzki prsteny lokalizovány, jak jsou ošetřeny nebo spravovány?
CJ K léčbě Schatzki prstenů existují 2 techniky. První je dilatace, a to buď balónkem, nebo Savary dilatátory (Cook Medical); toto je technika používaná po celá desetiletí. Druhou technikou je ablace prstence, kdy endoskopista používá kleště a odstraňuje malé části prstence 360stupňovým způsobem, aby odstranil celý prsten. Tuto metodu poprvé popsali v roce 2014 Gonzalez a kolegové.
G & H Mohl byste prosím popsat design a klíčová zjištění vaší studie?
CJ Moji kolegové a já jsme provedli retrospektivní analýzu 30 pacientů v jednom středisku terciární péče pod vedením jediného endoskopistu. Každý pacient měl předchozí diagnózu Schatzkiho prstence, a to buď pomocí endoskopie nebo ra-diografického zobrazování (např. Gastrointestinální série nebo studie barya polykáním). Všech 30 pacientů podstoupilo endoskopii a 26 mělo identifikovatelné Schatzkiho prsteny bez nutnosti použití Bolsterovy techniky. Čtyři pacienti, u nichž samotná endoskopie nemohla identifikovat Schatzkiho prsten, dostali Bolsterovu techniku. U těchto 4 pacientů jsme s mými kolegy dokázali identifikovat Schatzkiho prsteny. Přibližně 13% z 30 pacientů tedy vyžadovalo pro diagnostiku Bolsterovu techniku. Pokud jde o léčbu, zjistili jsme, že pacienti měli zvýšenou symptomatickou léčbu své dysfagie, jakmile byl Schatzkiho kruh identifikován a odstraněn.
G & H Jaká byla omezení vaše studie?
CJ Naše studie byla malá, retrospektivní studie s jedním centrem. Jedním ze zajímavých aspektů však bylo, že citlivost detekce Schatzkiho kruhu byla mnohem vyšší, dokonce i bez Bolsterovy techniky, ve srovnání s tím, co bylo hlášeno v jiných studiích (87% oproti 58%). Není jasné, zda je tento výsledek způsoben zkreslením spektra u zařazených pacientů a skutečností, že měli předchozí anamnézu Schatzkiho prstenu. Doporučujeme proto rozsáhlejší multicentrickou studii, která hodnotí schopnost detekovat Schatzkiho prstence s Bolsterovou technikou nebo bez ní.
G & H Jaké další budoucí výzkumy je v této oblasti zapotřebí?
CJ Bylo by zajímavé studovat dlouhodobé výsledky těchto pacientů, protože v minulosti endoskopisté preventivně dilatovali pacienty bez jasné diagnózy Schatzkiho prstence. Tito pacienti se často vracejí a jsou časem sériově rozšířeni. Vyvstává otázka, zda endoskopisté léčí chybnou diagnózu. Mají tito pacienti skutečně vnitřní problém s jícnem, nebo je jejich dysfagie způsobena problémem s pohyblivostí? Navíc zvýšení míry detekce Schatzkiho prstenů může pomoci při správném zvládání těchto pacientů a může vést k lepší symptomatické úlevě.Bylo by přínosné sledovat tyto pacienty po delší dobu a klinicky je porovnávat s pacienty bez identifikovatelných Schatzkiho prstenů.