Nevolnost a zvracení v těhotenství

Léčba

Léčba nevolnosti a zvracení v těhotenství závisí na závažnosti příznaků. Léčebná opatření sahají od dietních změn po agresivnější přístupy zahrnující antiemetické léky, hospitalizaci nebo dokonce celkovou parenterální výživu (TPN). Raději začneme dietními změnami a podle potřeby přidáme léky. Nedávno byl publikován Cochraneův přehled různých nefarmakologických a farmakologických léčení nevolnosti a zvracení těhotenství a hyperemesis gravidarum.16

NEFARMAKOLOGICKÁ TERAPIE

Dietní opatření

Počáteční léčba žen s mírnou nevolností a zvracením těhotenství (tj. ranní nevolnost) by měly zahrnovat dietní změny. Postižené těhotné ženy by měly být poučeny, aby jedly často, malé jídlo a aby se vyvarovaly pachů a textur potravin, které způsobují nevolnost. Pevné potraviny by měly mít jemnou chuť, vysoký obsah sacharidů a nízký obsah tuku. Slaná jídla (např. Solené krekry, bramborové lupínky) lze obvykle tolerovat brzy ráno a kyselé a kyselé tekutiny (např. Limonády) jsou často tolerovány lépe než voda. Členové rodiny by měli být informováni, že těhotné ženy s nevolností a zvracením těhotenství mohou potřebovat změnit dobu jídla a jiné domácí postupy.

Emoční podpora

Ačkoli nevolnost a zvracení těhotenství a hyperemesis gravidarum jsou pokud nejsou silně spojeny s psychologickými nemocemi, mohou některé ženy trpět depresemi nebo vykazovat jiné afektivní změny. Je důležité, aby těmto ženám byla poskytována odpovídající podpora od rodinných příslušníků a zdravotnického a ošetřovatelského personálu. Konzultace je indikována, pokud je těhotná žena v depresi, existuje podezření na domácí násilí nebo existují důkazy o zneužívání návykových látek nebo psychiatrických onemocněních.

Akupresura

Několik studií17,18 navrhlo akupresuru jako léčbu na nevolnost. Nejběžnějším místem pro akupresuru je perikard 6 nebo Neiguanův bod, který je umístěn na třech prstech nad zápěstím na volárovém povrchu. Na tuto oblast vyvíjejí tlak různé komerční produkty pro zmírnění pohybové nemoci (např. Sea-Band, ReliefBand). Jeden přehled19 údajů ze sedmi studií zahrnujících bodovou akupresuru Neiguan naznačil, že tyto produkty jsou užitečné při kontrole ranní nemoci v časném těhotenství; nedávná studie20 však neprokázala žádný přínos pro akupresuru u těhotných žen.

K určení, zda je akupresura životaschopnou léčbou nevolnosti a zvracení v těhotenství, jsou zapotřebí další údaje. Akupresura je však nefarmakologická intervence bez známých nežádoucích vedlejších účinků. Někteří lékaři by to mohli nabídnout svým pacientům.

Zázvor

Populární alternativní léčba ranní nemoci, zázvor se používá ve formě čajů, konzerv, zázvorového piva a tobolek. Jedna evropská studie21 prokázala, že zázvorový prášek (1 g denně) byl při snižování příznaků hyperemesis gravidarum účinnější než placebo.

Nebyly publikovány žádné zprávy o fetálních anomáliích spojených s užíváním zázvoru. Jeden vyšetřovatel22 však varoval, že kořen zázvoru obsahuje inhibitor tromboxan syntetázy, který může interferovat s vazbou testosteronových receptorů u plodu. Jiní vyšetřovatelé23 poznamenali, že ačkoli údaje o bezpečnosti chybí, lidé v mnoha kulturách používají zázvor jako koření; použitá množství jsou podobná těm, která se běžně předepisují při léčbě nevolnosti a zvracení v těhotenství.

FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE

Pyridoxin (vitamin B6) a doxylamin

Pyridoxin lze použít jako samostatné činidlo nebo ve spojení s doxylaminem. Jedna malá studie prokázala, že vitamin B6 v dávce 25 mg užívaných orálně každých osm hodin (75 mg denně) byl účinnější než placebo při potlačování nevolnosti a zvracení u těhotných žen.24 Ve farmakologických dávkách nebyl vitamin B6 být teratogenní. Jediná 25mg tableta doxylaminu (Unisom) užívaná v noci může být použita samostatně nebo v kombinaci s pyridoxinem (25 mg třikrát denně).

V sedmdesátých letech minulého století byl lékem kombinujícím pyridoxin a doxylamin (Bendectin) běžně se používá k léčbě žen s nevolností a zvracením těhotenství. Ačkoli více studií neprokázalo žádné zvýšené riziko vrozených vad, výrobce dobrovolně stáhl Bendectin z trhu v roce 1983 kvůli soudním sporům. Pyridoxin-doxylamin je stále jediným lékem, který americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv speciálně označil pro léčbu nevolnosti a zvracení v těhotenství.

Pyridoxin-doxylamin je v Kanadě dostupný pod obchodním názvem Diclectin (10 mg pyridoxinu a 10 mg doxylaminu v tabletě se zpožděným uvolňováním). Diclectin se obvykle předepisuje v dávce dvou tablet na noc pro mírné příznaky a v dávce až čtyř tablet denně pro závažnější příznaky.

Antiemetika

Pokud jsou dříve diskutované terapie neúspěšné, je zaručeno vyzkoušení antiemetik. Bylo prokázáno, že fenothiaziny prochlorperazin (Compazin) a chlorpromazin (Thorazin) snižují nevolnost a zvracení v těhotenství ve srovnání s placebem.25 Rozumným režimem je prochlorperazin podávaný rektálně v dávce 25 mg každých 12 hodin (50 mg denně) nebo promethazin (Phenergan) podávaný orálně nebo rektálně v dávce 25 mg každé čtyři hodiny (150 mg denně).

Pokud léčba prochlorperazinem nebo promethazinem není úspěšná, někteří lékaři vyzkoušejí jiná antiemetika, jako je trimethobenzamid (Tigan) ) nebo ondansetron (Zofran). V malé studii26 intravenózní léčby u žen s hyperemesis gravidarum nebyl prokázán zvýšený přínos ondansetronu oproti promethazinu. Ačkoli jedna studie27 s 315 těhotnými ženami prokázala mírně zvýšené riziko vrozených vad při podávání fenothiazinů během prvního trimestru, větší studie28 neprokázala žádnou souvislost s malformacemi plodu.

Ženy s těžkou nevolností a zvracením v těhotenství nebo Hyperemesis gravidarum může těžit z droperidolu (Inapsine) a difenhydraminu (Benadryl). Jedna studie29 zjistila, že kontinuální intravenózní podávání droperidolu a difen-hydraminu vedlo ve srovnání s řadou jiných ústavních antiemetických terapií k významně kratším hospitalizacím a menším počtem opakovaných hospitalizací.

Antihistaminika a anticholinergika

Meklizin (Antivert), dimenhydrinát (Dramamin) a difenhydramin byly použity k potlačení nevolnosti a zvracení během těhotenství. Ukázalo se, že všechny jsou účinnější než placebo.25 Ačkoli se dříve myslelo, že meklizin je teratogenní, studie prokázaly jeho bezpečnost během těhotenství.28 Jedna studie30 zjistila souvislost mezi difen-hydraminem a rozštěpem rtu a patra, ale následná studie31 nepodporují toto zjištění.

Drogy pohyblivosti

Metoklopramid (Reglan) působí zvýšením tlaku na dolní svěrač jícnu a zrychlením průchodu žaludkem. Ukázalo se, že tento lék je v léčbě hyperemesis gravidarum účinnější než placebo.32 Metoklopramid nebyl spojován se zvýšeným výskytem vrozených vad.

Kortikosteroidy

Randomizovaný, dvojitě zaslepená, kontrolovaná studie33 nezjistila žádné nemocniční readmise pro opakované zvracení u žen s hyperemesis gravidarum, které byly léčeny orálně podávaným methylprednisolonem (Medrol), ve srovnání s pěti readmisi u těch, které dostaly perorální léčbu promethazinem. Autoři studie navrhli, že methylprednisolon v dávce 16 mg třikrát denně (48 mg denně) s následným zužováním po dobu dvou týdnů je užitečnou léčbou pro ženy s refrakterní hyperemesis gravidarum.

tito a další autoři zjistili, že téměř všechny ženy s hyperemesis gravidarum mohou tolerovat perorální léčbu kortikosteroidy. Použili jsme dvoutýdenní zužující se režim u těhotných žen, které byly refrakterní vůči standardní antiemetické léčbě a zaznamenaly subjektivní pokles počtu hospitalizací a zpětných přebírání.

Léčba kortikosteroidy je obecně považována za bezpečnou během těhotenství. Nedávná metaanalýza34 však prokázala nepatrně zvýšené riziko závažných malformací a 3,4krát zvýšené riziko rozštěpu úst u kojenců vystavených kortikosteroidům v prvním trimestru.

Farmakologická léčba nevolnosti a zvracení těhotenství a hyperemesis gravidarum jsou shrnuty v tabulce 2.16,23,35–37

DALŠÍ OŠETŘENÍ

Intravenózní tekutiny

Těhotné ženy, které navzdory dříve diskutované léčbě nejsou schopny zadržovat tekutiny, budou pravděpodobně potřebovat nitrožilní tekutiny. Normální solný nebo laktátový Ringerův roztok je základem intravenózní tekutinové terapie. Mnoho lékařů používá roztoky, které obsahují dextrózu; může však být doporučeno nejprve podat thiamin (vitamin B1), 5 kvůli teoretickému riziku Wernickovy encefalopatie .

Intravenózní tekutina může poskytnout úlevu od nevolnosti a zvracení, ale mnoho těhotných žen také vyžaduje antiemetikum podávané orálně, rektálně nebo infuzí s tekutinou. V závislosti na závažnosti příznaků může být nitrožilní tekutinová terapie podána v nemocnici nebo doma ošetřující sestrou.

Enterální nebo parenterální výživa

Enterální sondová výživa a TPN jsou poslední – resortní léčba těhotných žen, které pokračují ve zvracení a hubnutí navzdory agresivní léčbě některým nebo všemi dříve diskutovanými způsoby. Několik studií hodnotilo enterální výživu, i když všech sedm žen v jedné malé studii38 tolerovalo krmení pomocí 8-francouzské nasogastrické sondy Dobbhoff a rychlosti infuze až 100 ml za hodinu.

TPN se podává centrální žílou katétr. Jeho obsah určuje denní kalorická potřeba těhotné ženy a jakékoli existující abnormality elektrolytů. Konzultace s perinatologem se zkušenostmi s parenterální výživou, stejně jako s gastroenterologem nebo ústavní službou parenterální výživy, mohou být obezřetné. Přístup TPN i centrální žíla vést k významným komplikacím, včetně sepse.

Algoritmus pro navrhované hodnocení a léčbu žen s nevolností a zvracením těhotenství je uveden na obrázku 1.