Definice
Nekrotizující enterokolitida (NEC) je devastující onemocnění, které postihuje hlavně střeva předčasně narozených dětí. Stěna střeva je napadena bakteriemi, které způsobují místní infekce a záněty, které mohou nakonec zničit stěnu střeva (střeva). Taková destrukce stěny střeva může vést k perforaci střeva a rozlití stolice do břicha kojence, což může vést k ohromné infekci a smrti.
Etiologie a rizikové faktory
Celkově NEC postihuje jedno z 2 000 až 4 000 porodů, tedy mezi jedním a pěti procenty přijatých novorozeneckých jednotek intenzivní péče. Toto onemocnění se vyskytuje u téměř 10 procent předčasně narozených dětí, ale je vzácné u novorozenců donosených. Ačkoli přesná příčina NEC stále není známa, existuje mnoho teorií, které vysvětlují, proč NEC ovlivňuje hlavně předčasně narozené děti. Jediným důsledným pozorováním u kojenců, u nichž se vyvine NEC, je přítomnost nedonošených dětí a kojenecká výživa. Předčasně narozené dítě má nezralé plíce a nezralá střeva. Proto jakékoli snížení dodávky kyslíku do střev, protože plíce nemohou dostatečně okysličovat krev, poškodí výstelku střevní stěny. Toto poškození stěny střeva umožní bakteriím, které normálně žijí uvnitř střeva, napadnout stěnu střeva a způsobit lokální infekci a zánět (NEC), který může nakonec vést k prasknutí nebo perforaci střeva.
Obrázek 1
Klinická prezentace
NEC se obvykle vyvíjí během prvních 2 týdnů života u předčasně narozeného dítěte, které je v krmena umělou výživou na rozdíl od mateřského mléka. Jedním z prvních příznaků NEC je neschopnost kojence snášet krmení. To je často spojeno s břišní distenzí (nadýmání) a zvracením žluči (zelená). Dítě může mít také krvavé stolice kvůli infekci střevní stěny. Pokud infekce není rozpoznána brzy, může se u dítěte objevit nízká dechová frekvence nebo periodické dýchání (apnoe) a nízká srdeční frekvence, která může vyžadovat zavedení dýchací trubice. Mezi další nálezy patří červené a jemné břicho (viz obrázek 1), průjem, letargie (apatie) a šok (snížený krevní tlak).
Obrázek 2A /
Obrázek 2B
Diagnóza
Diagnóza NEC je obvykle potvrzena přítomností plynu nebo vzduchových bublin ve stěně střeva na rentgenovém vyšetření břicha (viz obrázek 2A). Další radiografické nálezy mohou zahrnovat přítomnost vzduchových bublin v některých žilách, které jdou do jater, nebo přítomnost vzduchu mimo střeva v břišní dutině (viz obrázek 2B). Krevní testy mohou odhalit snížený počet krevních destiček, které normálně pomáhají vytvářet krevní sraženiny a zabraňovat krvácení, a snížený počet bílých krvinek, které normálně pomáhají bojovat proti bakteriálním infekcím. Tato zjištění vystavují kojence riziku krvácení a závažné systémové infekce.
Léčba
Většina kojenců s NEC je zpočátku léčena lékařsky a příznaky často vymizí bez nutnosti chirurgického zákroku. Počáteční léčba NEC se skládá z následujících kroků:
- Přerušte krmení
- Vložte orogastrickou sondu (sondu, která vede z úst do žaludku, aby se odstranil vzduch a tekutina z žaludek a střevo)
- Podávejte intravenózní tekutiny a antibiotika
- Provádějte časté, sériové vyšetření a rentgenové vyšetření břicha
Obrázek 3A /
Obrázek 3B /
Děti, které reagují k této léčbě lze často obnovit krmení ústy, když příznaky infekce zmizí. V některých případech to může trvat až 5-7 dní. Kojenci, kteří mají závažnější onemocnění, mohou vyžadovat delší dobu pro obnovení funkce střev, která je dána přítomností normálních pohybů střev. Kojenci, kteří nereagují na lékařské ošetření a objeví se u nich zhoršení stavu nebo perforace střev, budou vyžadovat chirurgický zákrok. V době operace může chirurg najít části střeva s plynovými bublinami ve střevní stěně (viz obrázek 3A) nebo části střeva, které jsou upřímně nekrotické (mrtvé) nebo perforované (viz obrázek 3B).
Operace spočívá v odstranění části střeva, která praskla nebo se chystá prasknout. Chirurg se velmi snaží zachovat co nejvíce střeva odstraněním pouze segmentů, které se zdají být upřímně mrtvé nebo praskly (viz obrázek 3B).Ve většině případů, zvláště je-li dítě velmi nemocné (například v šoku) nebo v případě rozsáhlého rozlití stolice do břicha, se chirurg může rozhodnout vytáhnout životaschopný kousek proximálního střeva (část střeva, která se nachází nejblíže k žaludku) do břicha, aby se zabránilo dalšímu rozlití stolice v břiše; toto je známé jako ostomie. V tomto případě bude dítě vycházet ze stomie místo rozlití stolice do břicha. Stomie by měla dítěti poskytnout dostatek času na zotavení z infekce pomocí antibiotik a dalších způsobů léčby. Pokud se dítě uzdraví, může být po šesti až osmi týdnech přivedeno zpět na operační sál a podstoupit obrácení stomie, aby se obnovila kontinuita střeva, aby hovínko opět vycházelo z konečníku.
Prognóza
Většina kojenců, u kterých se rozvine NEC, se plně uzdraví a nemají další problémy s krmením. V některých případech se může objevit zjizvení a zúžení střeva, které může vést k budoucí střevní obstrukci nebo zablokování. Dalším zbytkovým problémem může být malabsorpce (neschopnost střeva normálně absorbovat živiny). To je častější u dětí, které vyžadují operaci NEC a ztratí velkou část střeva. Přesto existují někteří kojenci, kteří z infekce ztratí tolik střeva, že jim nezbývá dostatek střeva k přežití. U těchto kojenců může nakonec dojít k transplantaci střev, aby přežili.
Budoucí terapie
Na obzoru je mnoho vzrušujících vyhlídek na pokus o léčbu nebo prevenci NEC. Mezi nejslibnější způsoby léčby patří podávání probiotických („dobrých“) bakterií předčasně narozeným dětem, aby se zabránilo účinkům patogenních („špatných“) bakterií, které způsobují infekci. Mezi další slibné léčby, které jsme vymysleli z výzkumu provedeného v naší laboratoři, patří blokování produkce látky známé jako oxid dusnatý, která se během NEC produkuje ve velkém množství a přispívá ke zničení stěny střeva. Také se zdá, že velmi malé množství oxidu uhelnatého, stejného plynu, který vychází z tlumiče výfuku automobilů nebo z cigaretového kouře, chrání mláďata potkanů před rozvojem „krysí formy“ NEC (zánět střev) snížením produkce oxidu dusnatého .
Chokshi NK. Střelec YS. Hunter CJ. Upperman JS. Grishin A. Ford HR. Úloha oxidu dusnatého při poranění střevního epitelu a restituce u novorozenecké nekrotizující enterokolitidy. Semináře z perinatologie. 32 (2): 92-9, 2008 duben.
Ford HR. Mechanismus selhání střevní bariéry zprostředkované oxidem dusnatým: pohled do patogeneze nekrotizující enterokolitidy. Journal of Pediatric Surgery. 41 (2): 294-9, 2006 únor.
Zuckerbraun BS. Otterbein LE. Boyle P. Jaffe R. Upperman J. Zamora R. Ford HR. Oxid uhelnatý chrání před vývojem experimentální nekrotizující enterokolitidy. American Journal of Physiology – Gastrointestinal & fyziologie jater. 289 (3): G607-13, 2005 září.
Hunter CJ, Chokshi N, Ford HR. Důkazy vs zkušenosti s chirurgickým řešením nekrotizující enterokolitidy a fokální střevní perforace. J. Perinatol. Květen 2008; 28 Suppl 1: S14-7.
Hunter CJ, Podd B, Ford HR, Camerini V. Důkazy vs. zkušenosti s neonatálními praktikami při nekrotizující enterokolitidě. J. Perinatol. Květen 2008; 28 Suppl 1: S9-S13.