Negativní příznaky u většiny pacientů se schizofrenií významně přispívají k nízké hladině funkcí a oslabování. Špatně motivovaní pacienti nemohou adekvátně fungovat ve škole nebo v práci. Vztahy s rodinou a přáteli se rozpadají tváří v tvář nereagujícím afektům a nepozornosti na sociální podněty. Osobní zájmy podléhají tlumícím vlivům anhedonie, apatie a nepozornosti.
Přesto je aktivní psychóza nejčastější příčinou hospitalizace, primárním cílem léčby – a někdy jediným cílem farmakologické léčby – je eliminovat nebo omezit pozitivní příznaky. A i když je kontrola pozitivních příznaků pozoruhodně účinná při snižování počtu hospitalizací, funkční kapacita pacientů se s ústupem psychózy zlepšuje jen minimálně. I při optimální antipsychotické léčbě mají negativní příznaky tendenci přetrvávat.
U psychiatrů jsou třemi hlavními výzvami negativních příznaků schizofrenie jejich skromná terapeutická odpověď, všudypřítomnost a snížení kvality života pacientů. Abychom vám pomohli zvládat negativní příznaky, navrhujeme k jejich hodnocení a léčbě následující přístup.
Důležitost negativních příznaků
Schizofrenie je heterogenní porucha charakterizovaná pozitivními, negativními, kognitivními a příznaky nálady. Relativní závažnost těchto čtyř patologických domén se liší případ od případu a v průběhu času u stejného jedince. Ačkoli tyto domény souvisejí, mají odlišné základní mechanismy a rozdílně souvisí s funkční kapacitou a kvalitou života. Ukazují také různé vzorce reakce na léčbu. Zatímco pozitivní příznaky odkazují na nové psychologické zážitky mimo rozsah normálních (např. Bludy, halucinace, podezíravost, dezorganizované myšlení), negativní příznaky představují ztrátu normální funkce.
Mezi negativní příznaky patří zmírnění afektu, chudoba řeč a myšlení, apatie, anhedonie, snížená sociální touha, ztráta motivace, nedostatek sociálního zájmu a nepozornost k sociálním nebo kognitivním vstupům. Tyto příznaky mají zničující důsledky na životy pacientů a v jejich účinném zacházení došlo pouze k mírnému pokroku.
Od negativních po pozitivní. První vyšetřovatelé1,2 považovali negativní příznaky za základní defekt schizofrenie. V průběhu let se však význam negativních příznaků postupně snižoval. Pozitivní příznaky byly stále více zdůrazňovány, protože:
- pozitivní příznaky mají dramatičtější a snadno rozpoznatelnou prezentaci
- negativní příznaky je obtížnější spolehlivě definovat a dokumentovat
- antipsychotika, která znamenala revoluci v léčbě schizofrenie, přinášejí nejdramatičtější zlepšení pozitivních příznaků.
Obnovený zájem. Téměř univerzální přítomnost a relativní přetrvávání negativních příznaků a skutečnost, že představují nejvíce oslabující a refrakterní aspekt schizofrenní psychopatologie, je činí obtížnými ignorovat. V důsledku toho se zájem o negativní příznaky znovu objevil v 80. až 90. letech s intenzivním úsilím lépe jim porozumět a účinněji s nimi zacházet.3-5
Tabulka
NEGATIVNÍ PŘÍZNAKY SCHIZOPHRENIE: PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ KOMPONENTY
Primární související s pozitivními příznaky Deficit nebo primární trvalé příznaky (premorbidní a zhoršující se)
Sekundární související s extrapyramidovými příznaky, depresí nebo deprivací prostředí
Zdroj: Převzato z DeQuardo JR, Tandon R. J Psychiatr Res 1998; 32 (3-4): 229-42.
Negativní příznaky jsou nyní lepší ( ale stále neúplně) a jejich léčba se zlepšila, ale je stále nedostatečná. Vzhledem k tomu, že intenzivní úsilí přineslo jen skromný úspěch, vědci a lékaři opět začali věnovat méně pozornosti negativním příznakům a ve schizofrenii se přesunuli k poznání. Negativní příznaky však zůstávají relevantní, protože představují hlavní překážku lepší kvality života pacientů se schizofrenií.
Vyhodnocení negativních příznaků
Čtyři hlavní klinické podskupiny negativních příznaků jsou afektivní, komunikativní, racionální a relační.
Afektivní. Tupý afekt – včetně deficitu výrazu obličeje, očního kontaktu, gest a hlasového vzorce – je možná nejvýraznějším negativním příznakem. V mírné formě se mohou gesta zdát umělá nebo mechanická a hlas je strnulý nebo postrádá normální skloňování. Pacienti se silným otupením mohou vypadat bez výrazu obličeje nebo komunikativních gest. Mohou sedět netečně s malým spontánním pohybem, mluvit monotónně a tupě hledět žádným konkrétním směrem.
I když se konverzace stane emotivní, vliv pacienta se nepřizpůsobí odpovídajícím způsobem, aby odrážel jeho pocity. Pacient také nevykazuje ani základní úroveň porozumění nebo schopnosti reagovat, která typicky charakterizuje příležitostné lidské interakce. Snižuje se také schopnost zažít rozkoš (anhedonie) a smysl pro péči (apatie).
Komunikativní. Řeč pacienta může být snížena co do množství (chudoba řeči) a informací (chudoba obsahu řeči). U mírných forem zbídačené řeči (alogie) pacient vydává krátká, nezpracovaná prohlášení; v závažnější formě může být pacient prakticky ztlumený. Jakákoli řeč je přítomna, má tendenci být vágní a příliš zobecněná. Mohou nastat období ticha, a to buď předtím, než pacient odpoví na otázku (zvýšená latence), nebo uprostřed odpovědi (blokování).
Racionální. U pacienta se může projevit nedostatek řízení nebo cílené chování (avolice). Osobní péče může být špatná. Fyzická aktivita může být omezená. Pacienti mají obvykle velké potíže s dodržováním pracovního rozvrhu nebo rutiny nemocničního oddělení. Nedokáží zahájit aktivity, zdráhavě se účastnit a vyžadují časté vedení a povzbuzení.
Pokračovat na: Relační