Před více než deseti lety doporučila pracovní skupina Americké odborné společnosti pro týrání dětí odborníky, aby při diskusích, hodnoceních a hodnoceních oddělili pojmy týrání dětí a psychopatologie. nebo léčba Munchausen na základě plné moci (MBP) .1 Ačkoli nejde o formální lékařskou nebo psychiatrickou diagnózu, MBP odkazuje na padělání zneužívající nemoci, které je způsobeno faktickou poruchou uvalenou na jiného (FDIA) násilníka. FDIA je psychiatrická porucha DSM-5, která popisuje jednotlivce, kteří trvale zfalšují nemoci v jiném, i když z chování mohou jen málo nebo nic hmatatelného získat. Jedná se o nutkavé chování spojené s vysokým stupněm popírání, podobné chování závislým na návykových látkách nebo poruchám stravování.
Proč potřebuji vědět o MBP?
Oběti MBP může trpět strachem, bolestí a ztrátou normální připoutanosti a opožděným vývojem, růstem, sociálním fungováním a / nebo akademickým pokrokem.2-4 Mohou se u nich objevit fyzické a psychiatrické problémy kvůli tomu, že jsou trvale považováni za nemocné; z deprivace; z nepotřebných hodnocení, léků, postupů nebo operací; a / nebo z iatrogenních komplikací.
Někteří lékaři se domnívají, že se mohou vyhnout právním krokům a konfliktům jednoduše tím, že uvěří rodičům, kteří jim pravidelně předkládají nepravdivé informace, nebo jim předcházejí. Je důležité si uvědomit, že kliničtí lékaři, kteří nepodali nařízené hlášení o podezření na padělání nemoci, byli civilně žalováni pro lékařskou nedbalost a neoznámení podezření na zneužívání dětí.5 Některé státy, například Texas a Kalifornie, mají také trestní zákoníky, které stanoví trestní tresty za to, že jste neoznámili podezření na týrání dětí.
Bylo by těžké mě oklamat
Poznáte, zda vám někdo z rodičů / pečovatelů lže? Výzkum důsledně zjišťuje, že vědomé hodnocení pravdivosti je jen o něco přesnější než náhoda.6 Publikované kazuistiky naznačují, že jakoukoli poruchu lze úspěšně zfalšovat. Jeden popisuje případ faktické cystické fibrózy, který zahrnoval padělanou historii, změněné testy potu a analýzy tuku ve stolici a vzorky sputa ukradené pacientům s cystickou fibrózou.7 Další popisuje pacienta s faktickou chronickou střevní pseudoobstrukcí, který dostal transplantaci tenkého střeva .8 Zfalšované problémy duševního zdraví zahrnovaly poruchy učení, poruchy pozornosti, poruchy autistického spektra a bipolární poruchy.9,10
Varovné příznaky: indukce není nutná
Mnoho jedinců potvrdilo zapojili se do padělání nemoci (obvykle pečovatelky) mají schopnost vypadat normálně jako rodiče / pečovatelé.11 Formální psychiatrický rozhovor a psychologické testování mohou naznačovat, že psychopatologie není přítomna. Jiné mohou být ve svých lžích dramatické, agresivní, manipulativní a / nebo zjevné. Mezi 30% a 70% těch, kteří zfalšují nemoci u dětí, zfalšují také sami sebe. 12-14
Lékařské, psychiatrické a / nebo vývojové poruchy mohou být zfalšovány různými způsoby. Tabulka 1 uvádí varovné příznaky možného padělání nemoci. Zatímco dětské oběti udušení, otravy nebo jiných forem indukce jsou vystaveny nejvyššímu riziku smrti, může být pro vystavení dítěte smrtelnému nebezpečí postačující přehánění příznaků nebo nedodržení lékařského předpisu u dítěte se skutečnou lékařskou poruchou.11
Posouzení
Lékaři jsou povinni hlásit podezření na zneužívání dětí úřadům. Stejně jako u fyzického nebo sexuálního zneužívání je stanovení toho, zda došlo ke zfalšování nemoci, obvykle založeno na pečlivé analýze dat – je jen zřídka přímo pozorovat zneužívající jednání. Například v případě podezřelé zlomeniny lze provést skeletální průzkum spolu s klinickým rozhovorem. Jelikož základním rysem padělání nemoci je podvod, hodnocení vyžaduje vyhodnocení objektivních údajů a vedlejších údajů.10,15 Tabulka 2 uvádí některé obecné přístupy k hodnocení pro lékaře.
Analýza lékařských záznamů může být užitečnější než kontaktování minulých kliničtí lékaři, protože klinické informace zaznamenané v době návštěvy zdravotní péče méně podléhají zaujatosti a defenzivitě lékaře. Chronologické shrnutí každého kontaktu s lékařem do tabulky odhaluje vzorce využívání zdravotní péče a chování rodičů / pečovatelů ve formátu, který lze snadno analyzovat.15 Každý řádek popisuje kontakt se zdravotní péčí. Sloupce obsahují datum kontaktu, umístění zdravotní péče, hlášené příznaky / symptomy, jak je uvádí ošetřovatel, objektivní výsledky testů a pozorování poskytovatele zdravotní péče, závěry / diagnózy provedené společně s plánem péče a další komentáře nebo pozorování.
Mezi chyby, kterým je třeba se při analýze zdravotního záznamu vyhnout, patří neidentifikace, kdo přímo sledoval nebo hlásil dokumentované informace, nekontrolování primárních údajů (výsledky testů, spíše než interpretace výsledků testů), určit, zda se diagnózy shodují s objektivními údaji, nezohlednit, zda mohly být objektivní nálezy zfalšovány nebo vyvolány, a nezohlednit, zda má lékařský záznam klinický smysl.
Psychiatrické hodnocení podezřelého zneužívajícího
Klíčovým rysem jedince s faktickou poruchou je působivá schopnost úspěšně klamat lékaře, včetně lékařů v oblasti duševního zdraví. S ohledem na tuto skutečnost může být psychiatrický rozhovor s podezřelým násilníkem užitečný pro vyloučení dalších forem psychopatologie, které by mohly odpovídat za zneužívající chování, a pro určení komorbidních diagnóz, které by měly být zahrnuty do plánu léčby podezřelého zneužívajícího. Motivaci nelze obvykle posoudit přímo z důvodu odmítnutí zapojení do chování a / nebo špatného pochopení.12,16,17 Diagnostický rozdíl by měl minimálně zahrnovat poruchy uvedené v tabulce 3. Kvůli hlášení falešné osobní anamnézy, shromažďování vedlejších údajů je důrazně doporučeno.
Klinická léčba
Falšování nemocí způsobené FDIA se pravděpodobně nezastaví pouhou expozicí a konfrontací.3 I když se zneužívající chování může dočasně zastavit, obvykle se časem obnoví bez významný pokrok v psychoterapii. Falzifikace nemoci se ve skutečnosti může zvýšit po konfrontaci ve snaze podezřelého zneužívajícího dokázat, že za to nemůže sám. I když je užitečné mít jednoho klinika sloužícího jako strážce veškeré zdravotní péče, tato ochrana nestačí k zajištění bezpečnosti v domácnosti. Umístění u násilníka je pro dítě obzvláště nebezpečné v případech vyvolání nemoci, kdy si pečovatel může dovolit platit v hotovosti za lékařskou péči, nebo když je dynamika rodič-dítě vysoce nefunkční.
Lékaři pečující o děti s varovné příznaky nebo potvrzené padělání nemoci poskytují základní úroveň bezpečnosti, pokud jsou konzervativní při předepisování a dalších doporučeních léčby i při podpoře ubytování ve škole. Berou zprávy o podezření rodičů na příznaky s dávkou skepticismu a zapojují druhého rodiče do péče o dítě. Efektivní lékaři poskytují podezřelému rodiči průběžnou zpětnou vazbu o problémovém chování, jehož jsou svědky. Nenechávají na sebe tlačit, aby poskytovali zbytečné ošetření nebo doporučení. Dokumentují jasně a podrobně, udržují profesionální hranice s rodinou a podle potřeby konzultují s kolegy a odborníky.
Doporučené intervence pro dítě maximalizují jeho normální fungování (fyzické, sociální, akademické atd.), podporovat vývojové milníky a pomáhat dítěti rozvíjet pocit sebe sama, který není založen na zdravotních problémech. Někteří potřebují trvalou ochranu před násilníkem. definování rodinných vztahů a zármutek.19
Zneužívající osoby, které uznávají padělání nemoci, mají z psychoterapie větší prospěch. Léčba zahrnuje úsilí o zvýšení povědomí a snížení rizika relapsu. Mezi ukazatele úspěšné léčby patří zneužívající osoba, která přiznává zneužívání, včetně konkrétních podrobností; násilník zažívá přiměřenou emoční reakci na újmu způsobenou dítěti; násilník rozvíjí lepší zvládací dovednosti; a násilník prokazuje schopnost po významnou dobu se vyhnout padělání nemoci.15
Zveřejnění:
Dr. Bursch je klinickým ředitelem styčné služby pro pediatrickou psychiatrii a profesorem v oddělení psychiatrie & biobehhaviorální vědy a pediatrie na Lékařské fakultě UCLA Davida Geffena v Los Angeles. Pravidelně slouží jako znalkyně na téma Munchausen na základě plné moci.
1. Ayoub CC, Alexander R, Beck D a kol .; Pracovní skupina APSAC v Munchausen prostřednictvím serveru proxy, pracovní skupina pro definice. Poziční dokument: definiční problémy v Munchausen na základě plné moci. Týrání dětí. 2002; 7: 105-111.
2. Ayoub CC. Emoční dopad Munchausen na základě plné moci na dětské oběti: pětiletá následná studie. Munchausen na základě plné moci: psychiatrické prezentace, výsledky léčby, co dělat, když se narodí nové dítě. Prezentováno na: American Academy of Child & výroční setkání psychiatrie adolescentů; Října 1999; Chicago.
4. McGuire TL, Feldman KW. Psychologická morbidita dětí vystavených Munchausenovu syndromu na základě plné moci. Pediatrie. 1989; 83: 289-292.
5. Perman CM.Diagnostika pravdy: stanovení odpovědnosti lékaře v případech zahrnujících Munchausenův syndrom na základě plné moci. Zákon J Urb Contemp. 1998; 54: 267-290.
6. Ten Brinke L, Stimson D, Carney DR. Některé důkazy pro detekci lži v bezvědomí. Psychol Sci. 2014; 25: 1098-1105.
7.. Orenstein DM, Wasserman AL. Munchausenův syndrom pomocí proxy simulující cystickou fibrózu. Pediatrie. 1986; 78: 621-624.
8. Kosmach B, Tarbell S, Reyes J, Todo S. „Munchausen by proxy“ syndrom u příjemce transplantace tenkého střeva. Transplant Proc. 1996; 28: 2790-2791.
9. Ayoub CC, Schreier HA „Keller C. Munchausen na základě plné moci: prezentace ve speciální pedagogice. Child Maltreat. 2002; 7: 149-159.
10. McNicholas F, Slonims V, Cass H. Přehánění příznaků nebo psychiatrický Munchausenův syndrom proxy? Child Adolesc Ment Health. 2000; 5: 69-75.
11. Kinscherff R, Famularo R. Extreme Munchausen syndrom proxy: případ ukončení rodičovských práv. Juv Fam Court J. 1991 ; 40: 41-53.
13. Bools C, Neale B, Meadow R. Munchausenův syndrom na základě plné moci: studie psychopatologie. Child Abuse Negl.1994; 18: 773-788.
14. Sheridan MS. Klam pokračuje: aktualizovaný přehled literatury o Munchausenově syndromu na základě plné moci. Zneužívání dětí Negl. 2003; 27: 431-451.
15. Sanders MJ, Bursch B. Forenzní posouzení padělání nemoci, Munchausen na základě plné moci a faktická porucha, NOS. Dítě Mal zacházet. 2002; 7: 112-124.
16.. Feldman MD. Popření syndromu Munchausen na základě plné moci: dilema konzultujícího psychiatra. Int J Psychiatry Med. 1994; 24: 121-128.
17.. Rogers R. Diagnostické, vysvětlující a detekční modely Munchausen pomocí proxy: extrapolace ze zneužití a podvodu. Zneužívání dětí Negl. 2004; 28: 225-238.
18. Jones DPH. Nelíčitelná rodina. Zneužívání dětí Negl. 1987; 11: 409-420.
19. Bursch B. Individuální psychoterapie s dětskými oběťmi. Munchausen na základě plné moci: psychiatrické prezentace, výsledky léčby, co dělat, když se narodí nové dítě. Prezentováno na: American Academy of Child & výroční setkání psychiatrie adolescentů; Října 1999; Chicago.