Ačkoli je neobvyklé, poranění psa anserinus může způsobit oslabující mediální bolest kolena. V prvním dvoudílném článku Andrew Hamilton vysvětluje strukturu komplexu pes anserinus, rizikové faktory úrazu a to, jak mohou lékaři odlišně diagnostikovat zranění pes anserinus.
XVIII. Panamerické hry – Lima 2019 – kolečkové brusle REUTERS / Susana Vera
Poranění kolen jsou nejčastější sportovci kvůli zatížení přenášenému kolenním kloubem během sportu. Když se objeví mediální bolest kolena, existuje několik možných příčin, včetně poranění mediálního vazu, mediální chrupavky / menisku nebo zlomeniny středního tibiálního stresu. U sportovců s energickým a opakovaným používáním hamstringů však existuje další možnost – zranění ps anserinus. Protože tato poranění jsou poměrně vzácná, zmeškaná diagnóza je běžná a může mít za následek zbytečnou operaci kolene.
Co je pes anserinus?
Pes anserinus (PA) – také známý jako pes anserin neboli „husí noha“ – označuje spojené vložení svalů sartorius, gracilis a semitendinosus podél proximálního mediálního aspektu holenní kosti (viz obrázek 1). Každý z těchto tří svalů je inervován jiným nervem: femorálním, obturátorovým a tibiálním nervem. Vizuálně tyto spojené šlachy tvoří strukturu připomínající nohu husí pavučiny a byly pojmenovány podle latinských kořenů, pes pro nohu a anserinus pro husu. Pod spojenými šlachami leží pes anserine bursa, vak, který zajišťuje plynulý pohyb spojených šlachových šlach po středním vedlejším vazu. Pes anserinus pomáhá stabilitě kolena tím, že pomáhá lékařskému vazu odolávat silám valgusu.
Obrázek 1: Struktura psa anserinus
Reprezentace mediálního aspektu levého kolena.
Ačkoli to není v klinickém kontextu nijak zvlášť relevantní, stojí za to ocenit, že struktura PA se u jednotlivců liší. Například nedávná studie zkoumala strukturu PA u 102 mrtvolných končetin (1). Vědci zjistili, že PA se ve všech případech skládala ze šlach sartorius, gracilis a semitendinosus. Bylo však rozlišeno šest odlišných typů PA na základě přítomnosti pomocných pásem. Dále byly zaznamenány tři typy inzerce (krátké, ve tvaru pásu a ve tvaru vějíře).
PA patologie a rizikové faktory
Bolest v důsledku PA patologie může nastat výsledek 1) tenosynovitidy PA šlachy, 2) zánětu PA burzy nebo 3) kombinace výše uvedeného. Klinicky je obtížné rozlišit tyto dvě patologie. Naštěstí je léčba u obou stavů stejná. Z toho vyplývá, že důkazy naznačují, že bursitida PA se vyskytuje častěji a reaguje na léčbu rychleji než tenosynovitida (2).
Základní faktory zvyšující riziko poranění PA jsou často multifaktoriální, ale obvykle zahrnují vysoké ochromení zatížení v kombinaci s neoptimální biomechanikou. Pohyby, které mohou vyvolat poranění PA, jsou pohyby zahrnující valgus (např. V důsledku nadměrné pronace při běhu) nebo rotační napětí v koleni (3). Vzhledem k tomu, že vzorce chůze nejvýznamněji zdaňují střední koleno, není překvapením, že PA tendonitida a bursitida postihují běžce na dlouhé vzdálenosti více než ostatní sportovce (4). Mexičtí vědci vyhodnotili 22 pacientů s PA burzitidou a shledali, že deformace kolenního kloubu valgus, samostatně nebo ve spojení s mediální kolaterální nestabilitou, je rizikovým faktorem pro poranění PA (5).
Někteří vědci navrhli, aby patologie šlachy PA je mnohem pravděpodobnější u těch, kteří jsou starší a mají osteoartritické komorbidity. Turecká studie provedla ultrasonografické hodnocení PA šlachy a burzy u pacientů s kolenní osteoartrózou (6). Zjistili, že průměrná tloušťka PA v kolenou s osteoartritidou byla významně větší než u kontrol a že vyšší tloušťky PA byly spojeny s vyšším skóre osteoartrózy ve vizuální analogové stupnici (VAS). Vědci v mexické studii však takovou asociaci nenašli (5). Ve skutečnosti dospěli k závěru, že neexistuje žádná souvislost mezi poškozením PA a dříve hlášenými predisponujícími faktory, jako je cukrovka, osteoartróza kolene a obezita. Na první pohled se zdá, že tato zjištění jsou v rozporu. Jedna interpretace však je, že u starších pacientů s preexistující osteoartritidou lze očekávat určitou patologii ovlivňující PA – ale liší se od poranění PA způsobeného opakovaným přetížením zahrnujícím ochromující svaly.
Prezentace a diagnostika PA
Pacienti s pes anserinovou burzitidou se obvykle vyznačují citlivostí a otoky podél proximální mediální holenní kosti. Příznaky však mohou zahrnovat i neurčitou mediální bolest kolena, která může napodobovat poranění mediálního menisku nebo tibiálního kolaterálního vazu (7). Některé výzkumy ve skutečnosti naznačují, že významná část pacientů nemusí mít proximální otok holenní kosti, ale naopak má buď posteromediální bolest kloubu, nebo mediální bolest v linii kloubu, což vyvolává (falešné) podezření na mediální slznou ránu (8). Mezi další charakteristiky bolesti a funkční příznaky patří:
- Bolest pociťovala přibližně 2–3 palce pod mediální částí předního kolenního kloubu (která může také zasahovat do přední části kolena a dolů do dolní části nohy) ).
- Postupný nástup bolesti po delší dobu.
- Exacerbace bolesti na stoupajících nebo klesajících schodech, při prudkých stoupáních nebo při sezení / stoupání ze židlí.
- Nedostatek bolesti při chůzi po rovných površích.
- Bolest při kontrakci hamstringů proti odporu.
- Bolest při protahování hamstringových svalů.
- V závažnějších případech bolest v noci, probuzení pacienta, když ohýbá kolena, což vede k poruchám spánku.
Postup vyšetření pro podezření na poranění PA
A úspěšná diagnóza PA vyžaduje důkladné fyzické vyšetření pacienta spolu s podrobnou anamnézou symptomů a charakteristik projevů bolesti (viz výše). Zejména přesné místo bolesti by mělo být identifikováno jak povrchovou, tak hlubokou palpací. Pohyby vyvolávající bolest by měly být prováděny během fyzického vyšetření, aby se podpořila diagnóza (9).
Vzhledem k blízkosti PA k povrchu kůže je ultrazvukové zobrazování účinnou metodou pro detekce morfologie pes anserinus a jeho periferních struktur; a jako takový užitečný nástroj k diagnostice burzitidy PA, cyst, tendonitidy (10). Zlatým standardem pro zobrazování PA je však zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Zejména MRI je citlivější na výskyt tekutiny pod šlachou pes anserinu poblíž kloubní linie než ultrasonografie (7). Bez ohledu na zobrazovací modalitu však anamnéza pacienta, jeho vyšetření a charakteristiky prezentace bolesti zůstávají základním kamenem diagnózy. Zobrazovací studie jsou možná kritičtější pro vyloučení jiných patologií, které se mohou projevovat podobnými příznaky. Patří mezi ně (11):
- zlomenina tibiálního stresu
- osteoartróza
- popliteální cysty
- burzální infekce
- Maligní nádor (vzácný)
Neobvyklá poranění PA: prasknutí, prasknutí a kostní ostruhy
Jak již bylo zmíněno dříve, poranění PA u sportovců obvykle zahrnuje bursitidu nebo tenosynovitidu . Jsou však možné i jiné (vzácnější) patologie PA. U dětí se může vyskytnout typ PA syndromu v důsledku proximálních exostóz holenní kosti (12). Mohou mít formu osteochondromu, který vytváří bolestivou hrudku, nebo kostní výběžek ve tvaru růžového trnu, což vede k pocitu prasknutí / uzamčení šlach PA. V prvním případě odstranění problém vyřeší. Ve druhém případě mohou příznaky vyřešit bez chirurgického zákroku, i když některé případy vyžadují excizi.
Další (velmi vzácnou) patologií je prasknutí PA burzy. Ruptury se pravděpodobněji vyskytnou u starších pacientů se základními zdravotními / metabolickými stavy, jako je cukrovka, obezita a osteoartróza. Pokud si anserinová burza udrží synoviální tekutinu v důsledku chronického zánětu způsobeného osteoartritidou kolena, může mechanické prasknutí při chůzi nebo jiné nakládací činnosti způsobit prasknutí. Mezi známky prasknutí patří náhlý a izolovaný otok přidružených lýtkových svalů (13). U rizikových pacientů se jako preventivní strategie doporučuje redukce hmotnosti a posílení čtyřhlavého svalu.
Další vzácnou patologií PA je „syndrom PA syndromu“, který způsobuje prasknutí mediálního kolena. Tento pocit prasknutí je výsledkem translace PA šlach (obvykle gracilis nebo semitendinosus) napříč posteromediálním aspektem mediálního femorálního kondylu a holenní kosti během pohybu kolena (14,15). Na rozdíl od ostatních vzácných stavů uvedených výše byl u sportovců hlášen prasklý syndrom PA v důsledku nadužívání a traumatu. Ultrasonografie je často diagnostickým zobrazovacím testem volby v případech mechanického přitahování. Přestože statické zobrazování je součástí diagnózy, dynamické zobrazování (tj. Během přichytávacího pohybu) je také nezbytné pro potvrzení diagnózy (16).
Ve druhé části tohoto dvoudílného článku Andy Hamilton se podívá na nejúčinnější možnosti léčby a rehabilitační protokoly pro sportovce trpící úrazem PA.