Lisfranc Poranění nohy: Běžně zmeškaná diagnóza

Klinická diagnóza

Prezentace

Kromě poranění tlačenicí s výrazným otokem a rentgenových změn může být obtížné diagnostikovat poranění kloubu Lisfranc. Hrubá subluxace nebo boční odchylka přední části chodidla jsou vzácné.2 Otoky v oblasti střední části chodidla a neschopnost nést váhu mohou být jedinými nálezy, které naznačují diagnózu. Pokud je mechanismus poranění v souladu s tímto traumatickým zraněním a otok měkkých tkání nebo bolest v noze přetrvávají pět nebo více dní po počátečním poranění, měli byste mít podezření na poranění kloubu Lisfran.22

Fyzikální vyšetření

Je-li podezření na poranění kloubního komplexu Lisfranc, měla by palpace nohy začít distálně a pokračovat proximálně ke každé tarzometatarzální artikulaci. Něha podél tarsometatarzálních kloubů podporuje diagnostiku podvrtnutí midfoot s potenciálem pro segmentální nestabilitu.4

Bolest se může lokalizovat do mediálního nebo laterálního aspektu nohy v tarsometatarzální oblasti na přímou palpaci, nebo může být produkovaný únosem a pronací přední části chodidla, zatímco zadní část chodidla je fixována.4 Další diagnostickou stopou je neschopnost pacienta unést váhu, když stojí na špičkách.3

Pulz dorsalis pedis a doplňování kapiláry by měly také být posouzeno. Dorsalis pedis arterie prochází přes proximální hlavu druhého metatarzu. Je tedy náchylná k narušení při těžké dislokaci.11

Rentgenové snímky

Počáteční rentgenové snímky podezření na poranění kloubu Lisfranc by mělo zahrnovat předozadní a boční pohledy na váhu a také šikmý pohled na 30 stupňů.1,4,9,12 Je nutný rentgenový snímek s váhou, protože pohled bez zátěže nemusí odhalit Jako příklad je uveden obrázek 6 rentgenový snímek nohy bez zátěže zobrazený na obrázku 2. Všimněte si, že noha pacienta se v pohledu bez zátěže jeví jako normální. Diastázu mezi základnou prvního a druhého metatarzu nebo mediálními a středními klínovými klíny je třeba pečlivě vyhodnotit a porovnat s nepostiženou stranou.

Na rentgenových snímcích dislokace tarsometatarzálního kloubu je indikována následujícím způsobem: (1) ztráta in-line uspořádání laterálního okraje první metatarzální báze s postranním okrajem mediálního (prvního) klínového písma; (2) ztráta in-line uspořádání mediálního okraje druhé metatarzální báze se středním okrajem středního (druhého) klínového písma v předozadním pohledu s hmotností1 (obrázek 2) a (3) přítomnost malých avulzovaných fragmentů (fleck sign), což jsou další indikace poranění vazů a pravděpodobného narušení kloubu5 (obrázek 3).

Postranní rentgenový pohled na nohu může ukázat diagnostický „krok“, což znamená, že hřbetní povrch proximálního druhého metatarzu je vyšší než dorzální povrch středního klínového písma (obrázek 1). Při šikmém pohledu by měla být střední hrana čtvrté metatarzální báze zarovnána se střední hranou kvádru.12 Radiografické hodnocení může být být negativní u pacienta, který při pokusu o ambulaci způsobil, že se dislokace spontánně zmenšila.7

Počítačové tomografické (CT) skenování nebo skenování kostí je užitečné při diagnostice obtížných případů poranění kloubu Lisfranc. může být také užitečné pro zavedení plánu chirurgické léčby.10,12

Někteří badatelé13 navrhli, že rentgenový posun nebo zploštění podélného oblouku nohy je spojeno se špatnou prognózou. Toto zjištění může také dobře korelovat s funkčním výsledkem pacienta, a to i po léčbě.13 Jiní lékaři varují, že tato rentgenová abnormalita se týká konkrétně drobných poranění lisfrancovského kloubu.14

Léčba

Včasná diagnostika poranění kloubu Lisfranc je nezbytná pro správné zvládnutí a prevenci špatného funkčního výsledku.3 S obecnou znalostí konzervativních i operativních možností léčby může lékař primární péče rozhodnout, zda bude zranění ošetřovat neoperativně, nebo doporučit pacienta k ortopedovi.

Neoperativní léčba

Pokud klinické hodnocení ukazuje na pravděpodobnost mírného nebo středně těžkého podvrtnutí a rentgenový snímek nevykazuje žádnou diastázu, doporučuje se imobilizace. Léčba sádrovou chůzí s krátkými končetinami 6, snímatelnou ortotickou sondou s krátkou končetinou nebo sádrou bez hmotnosti4 pokračuje 4 až 6 týdnů nebo dokud příznaky nevymizí. Potenciál postižení následkem poranění kloubu Lisfranc odůvodňuje použití odlitku bez hmotnosti.

Po období imobilizace by měla být postupná a rehabilitační cvičení progresivní. Pokud příznaky přetrvávají až dva týdny po zahájení rehabilitace, je třeba pořídit opakovaný rentgenový snímek, který vyhodnotí kloubní kloub pro nestabilitu5 a důkazy o opožděném oddělení (tj. Zhoršení disartikulace po nesení hmotnosti).

Neoperativní vs. operativní léčba

Léčba zlomenin kloubů Lisfranc – dislokací zůstává kontroverzní. Někteří vyšetřovatelé5,6,11 se domnívají, že neoperativní léčba zlomenin a dislokací zlomenin je neúčinná, protože redukce a zarovnání, které se vyskytují při odlévání, se ztratí, když se sníží otok měkkých tkání.

Podle některých vyšetřovatelů 3, 6 Posun o více než 2 mm vyžaduje otevřenou repozici a vnitřní fixaci, aby se zabránilo špatnému výsledku, 3,6 zejména u sportovců.4 Ostatní13 neuvádějí žádnou korelaci mezi stupněm diastázy a případným funkčním výsledkem. Všechny studie naznačují, že včasná diagnóza usnadňuje léčbu a snižuje dlouhodobou invaliditu.

Operativní léčba

Pokud je nutná chirurgická oprava, měla by být provedena během prvních 12 až 24 hodin po zranění. Alternativně lze chirurgický zákrok provést po sedmi až deseti dnech, aby bylo možné snížit otok.4,5,15

Zatímco někteří ortopedové3,4,6 upřednostňují uzavřenou fixaci perkutánními K-dráty (Kirshnerovy dráty), others5,11 report that this method does not hold anatomic reduction and fixation. Alternativní metoda zahrnuje použití otevřené redukce a vnitřní fixace pomocí šroubové fixace AO (tj. Splňuje mezinárodní standardy Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Otevřené chirurgické pole umožňuje snadnější odstranění fragmentů nebo měkkých tkání, které by mohly bránit snížení dislokace.3,5,6

Po otevřené redukci a vnitřní fixaci většina ortopedů navrhuje, aby byla noha imobilizována v obsazení po dobu osmi až 12 týdnů s minimální (dotykovou špičkou) nesoucí váhu. 3,5,11 Neodlitý, plně nesoucí váhu obvykle není povolen, dokud není odstraněn šroub AO nebo podobné zařízení po osmi až 12 týdnech. 3,5 Po dobu tří měsíců po odstranění sádry by měl pacient nosit ochrannou obuv s dobře tvarovanou ortotikou.11

Komplikace

Poúrazová artróza je nejčastější komplikací poranění kloubu Lisfranc. .2,11 Tato komplikace přímo souvisí se stupněm rozmělnění kloubního povrchu v kloubu.11

Neexistuje shoda ohledně nejúčinnější léčby poranění kloubu Lisfranc, když je diagnóza opožděná.3 Zda opožděná léčba zabrání posttraumatické artróze a kontroverzní je také chronická bolest ial.3,13 Tři faktory, které se jeví jako nejdůležitější při předpovídání výskytu komplikací při poranění kloubů Lisfranc, jsou rozsah lokálního traumatu, zpoždění rozpoznání poranění a stupeň posunutí.16 Obecně platí, že postupy jako artrodéza u posttraumatické artritidy by nemělo být prováděno dříve než jeden rok po počátečním poranění.4,13,16