Kódování cévní mozkové příhody a rizikové faktory mozkové příhody pomocí mezinárodní klasifikace nemocí, revize 9 a 10

V západních zemích se od roku 2010 do roku 2030 jako v roce 1945 očekává blížící se nárůst nových případů mozkové příhody a souvisejících nákladů. demografie do roku 1950 dosáhne sedmého desetiletí a poté věku. Dozor je nezbytný k určení budoucích požadavků, které bude cévní mozková příhoda klást na zdravotní péči.1,2 To by mělo zahrnovat události cévní mozkové příhody a související rizikové faktory mrtvice. Tyto údaje umožní informované rozhodování o přidělování zdrojů zdravotní péče preventivním a akutním léčebným programům.

Na rozdíl od rakoviny a některých infekčních nemocí existuje jen málo aktivní nebo pasivní dohled nad mozkovou příhodou a jejími rizikovými faktory. Jednou z výhod pasivního dozoru využívajících administrativní data je, že tato data jsou snadno dostupná a jsou ve srovnání s aktivním sledováním nákladově efektivním zdrojem. To platí zejména v Kanadě, kde existuje centralizovaná správní struktura zdravotní péče. Ke kvantifikaci trendů mrtvice byly použity administrativní údaje; byla však kritizována za nedostatek přesnosti s nízkou citlivostí a specificitou.3–8 Zvláštní nevýhodou administrativních údajů je dále neschopnost zjistit závažnost cévní mozkové příhody, což je nejdůležitější krátkodobá a dlouhodobá prognostická proměnná. Nicméně, kódování mozkové příhody bylo dříve přezkoumáno a bylo zjištěno, že je užitečné pro srovnání na vysoké úrovni, zejména ve srovnání s jinými nemocemi. Věříme, že diagnostická přesnost ≥ 85% je dostatečná pro hodnocení trendů v čase. Faktory rizika cévní mozkové příhody však nebyly dříve zkoumány pomocí administrativních údajů a ověření stávajícího kódování by obohatilo užitečnost administrativních údajů pro sledování cévní mozkové příhody. Mezinárodní klasifikace nemocí, 9. revize (ICD-9), Klinické úpravy pro kódování abstraktů o propuštění z nemocnice. Řada studií však uvádí nepřesnosti s použitím ICD-9.2,3,7,9,10 Na začátku roku 2002 nahradila v celé provincii ICD-9 10. revize. Ve srovnání s ICD-9 je ICD-10 kvalitativně intuitivnější a specifičtější pro diagnostiku ischemické cévní mozkové příhody. Snažili jsme se porovnat podíl správně kódovaných grafů pacientů s cévní mozkovou příhodou v akademických a komunálních nemocnicích (část I) a posoudit kódování rizikových faktorů mozkové příhody (část II) pomocí ICD-9 a ICD-10 prostřednictvím návrhu studie „před a po“.

Metody

Data použitá pro části I a II této studie byla získána z databáze abstraktů o propuštění z nemocnice ze 3 míst akutní péče pro dospělé: a univerzitní nemocnice (Foothills Medical Center) a 2 komunitní nemocnice (Peter Lougheed Center a Rockyview General Hospital) v oblasti zdraví Calgary. Tyto stránky slouží populaci ≈1,4 milionu lidí. Data z dětské nemocnice v Albertě nebyla v této studii zohledněna. Každé ze 3 pracovišť akutní péče obsahuje počítačovou tomografii (CT) a MRI skener. Data pro tuto studii zahrnovala pacienty přijaté jako lůžkové i pacienty sledované na pohotovostním oddělení a propuštěné bez přijetí. Nezahrnuje pacienty, kteří byli viděni v ambulance, fyz lékařská ordinace nebo ti, kteří nepředložili lékařskou péči. Jeden technologický pracovník zdravotnických záznamů provedl kódování abstraktů o propuštění z nemocnice ve univerzitní nemocnici. Před studijním obdobím tato osoba trénovala s týmem Calgary Stroke a dozvěděla se více o cévní mozkové příhodě a její klinické diagnostice a léčbě. Dále existuje nepřetržitý dialog mezi oddělením zdravotních záznamů a týmem Calgary Stroke za účelem vyřešení problémů s kódováním. Ve 2 komunitních nemocnicích nebylo kódování centralizováno na jediného technologa zdravotních záznamů.

Všichni pacienti s diagnózou propuštění (kódy ICD-9 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 a 362,3) mrtvice byly získány pro fiskální rok 2000/2001 (duben až březen); pro fiskální rok 2002/2003 byly k identifikaci pacientů použity kódy ICD-10 I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 a G45.x V ICD-9 byla k vyloučení nebo zahrnutí pacientů použita čtvrtá a pátá číslice. V uplynulém roce se kódování změnilo z ICD-9 na ICD-10 a toto časové období mezi epochami sběru dat umožnilo učení na novém systému ICD-10. Všichni pacienti (n = 2529) s diagnózou cévní mozkové příhody v primární diagnostické poloze, z čehož vyplývá, že cévní mozková příhoda byla nejodpovědnější diagnózou pro délku pobytu, zahrnovali vzorkovací rámec. Ukázalo se, že tento přístup má za následek vysokou specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) .3 Výzkum grafu provedl výzkumný asistent vyškolený neurologem mozkové mrtvice v definicích mrtvice a jejích rizikových faktorů. Neurolog vyřešil jakékoli nejasnosti v diagnostice.Vyšetřovatelé přistupovali ke stejným dokumentům s grafy pacientů jako technologové zdravotních záznamů. Pokud graf obsahoval více vstupů, byly použity pouze ty dokumenty z kontrolovaného přijetí.

Část I

Hlavní typy mrtvice subarachnoidální krvácení (SAH), intracerebrální krvácení (ICH), akutní ischemická cévní mozková příhoda (AIS) a přechodný ischemický záchvat (TIA) byly definovány, jak je popsáno v tabulce 1. Pro přehled byl odebrán stratifikovaný náhodný vzorek grafů, stratifikovaný podle typu hlavní mrtvice a podle roku. Vzorkování AIS v kohortě ICD-9 bylo dále převzorkováno ve srovnání s ICD-10, aby bylo možné lépe vyhodnotit kódy popsané jako akutní arteriální okluze bez infarktu. Velikost vzorku se pohybovala mezi 10% a 65% z celkového dostupného množství a byla založena na očekávané přesnosti citlivosti a specificity definované šířkou 10% 95% CI.

Tabulky pacientů byly podrobně zkontrolovány. K určení diagnózy, která je nejvíce zodpovědná za délku pobytu v nemocnici, a k přiřazení kódu byly použity poznámky o historii lékaře a fyzikálních vyšetřeních, poznámky o postupu lékaře, zprávy o zobrazování pomocí CT a MRI (jsou-li k dispozici) a souhrny propuštění. Byl stanoven podíl grafů, které byly posouzeny dostupnými zobrazovacími zprávami (CT nebo MRI). Tahy byly kódovány jako TIA, pokud odezněly do 24 hodin od začátku, a pokud bylo provedeno zobrazování, nebyly patrné žádné detekovatelné změny. S využitím našeho stanovení jako zlatého standardu byl poté vypočítán a porovnán správný poměr kódování nemocničních zdravotnických techniků AIS, SAH, ICH a TIA pomocí ICD-9 a ICD-10. Z praktických důvodů nebyli recenzenti grafů zaslepeni tím, jak byly grafy kódovány technologem zdravotních záznamů.

Statistická srovnání byla provedena pomocí Fisherova přesného testu a všechny podíly jsou uváděny pomocí přesných CI.Nebylo možné posoudit citlivost a specificitu pro diagnostiku cévní mozkové příhody, protože nediabetické diagnózy byly záměrně nedostatečně zastoupeny. Místo toho hlásíme PPV kódování podle typu cévní mozkové příhody u pacientů s cévní mozkovou příhodou a také statistiku Kappa (κ) jako měřítko dohody mezi kodérem a výzkumným pracovníkem. Hodnoty PPV byly libovolně kategorizovány jako „špatné“ (< 70%), „dobré“ (70% až 79%), „velmi dobré“ (80% až 89%) nebo „vynikající“ (≥ 90%). κ byla považována za společnost s podstatnou shodou mezi zdravotnickým technologem a výzkumným pracovníkem, jak naznačuje 0,61 až 0,80; téměř dokonalá shoda: 0,81 až 1,00,3

Část II

10% náhodný vzorek grafů, který obsahoval všechny dostupné diagnostické pozice, byl čerpán z vzorkovací rám. Odhaduje se, že velikost vzorku poskytuje v průměru 10% 95% šířku CI bez úpravy, aby bylo možné provádět více srovnání. Zdrojové dokumenty, zejména poznámky o anamnéze a fyzickém vyšetření, poznámky o postupu lékaře, souhrny výtoků, poznámky o ošetřovatelství a laboratorní, echokardiogram a zprávy EKG byly systematicky kontrolovány na fibrilaci síní, ischemickou chorobu srdeční, ischemickou chorobu srdeční, diabetes mellitus, historii cerebrovaskulárních onemocnění nehoda, hypertenze, hyperlipidémie, selhání ledvin a užívání tabáku. Kódy byly přiřazeny pouze těm rizikovým faktorům, které splňovaly diagnostická kritéria uvedená v tabulce 2. Kritéria byla odvozena zkoušejícím na základě současných lékařských pokynů. Pomocí zlatého standardu byla vypočítána a porovnána citlivost, specificita a správná procenta kódování těchto rizikových faktorů cévní mozkové příhody technologem nemocničního zdraví pomocí ICD-9 a ICD-10.

Výsledky

Část I

Celkem 461 grafů z let 2000/2001 (ICD-9) a 256 z let 2002/2003 (ICD-10 ) byly náhodně vybrány ke kontrole. Medián věku pacientů byl 71 (mezikvartilové rozmezí, 59 až 80) a 50,6% byly ženy. Úroveň shody pro kódování cévní mozkové příhody a míra správného kódování typu cévní mozkové příhody podle kódovacího schématu a typu nemocnice jsou uvedeny v tabulce 3. Hodnocení správného kódování bylo založeno pouze na klinických datech ve 24.3% grafů (nebylo provedeno žádné neurovaskulární zobrazování nebo nebyly k dispozici žádné zobrazovací zprávy pro kontrolu) a na klinických datech a zprávách o neurovaskulárním zobrazování v 75,6% grafů.

Celkově bylo kódování ICD-9 vynikající s 90% (CI95, 86 až 92) správné; κ = 0,86 (CI95, 0,81 až 0,91). ICD-10 byl podobně dobrý s 92% (CI95, 88 až 95) zdvihů správně kódovaných; κ = 0,89 (CI95, 0,82 až 0,96). ICD-10 nebyl lepší než ICD-9; P = 0,865. TIA byla správně kódována 97% času (CI95 88 až 99) ve srovnání se 70% (CI95 56 až 82) s ICD-9; P = 0,266. Rozsah kódovacích chyb byl do značné míry podle očekávání, přičemž typy tahu byly vzájemně zaměňovány, zejména TIA pro AIS a ICH pro SAH (tabulka 4). Zjistili jsme, že použití modifikátorových kódů (čtvrtá a pátá číslice) v ICD-9 vylučovalo 95 případů karotické endarterektomie, které neměly indexovaný zdvih na uvedeném přijetí. To podstatně zvýšilo přesnost kódování ICD-9 pro ischemickou cévní mozkovou příhodu při zahrnutí kódu 433 do definice cévní mozkové příhody.

Část II

K posouzení bylo náhodně vybráno celkem 137 grafů z let 2000/2001 (ICD-9) a 112 z 2002/2003 (ICD-10). Střední věk pacientů byl 73 (IQR, 65 až 81) a 49% žen. Tabulka 5 shrnuje citlivost, specificitu a PPV rizikových faktorů cévní mozkové příhody podle systému ICD a místa nemocnice. Celkově bylo zjištěno, že kódování všech rizikových faktorů je mezi ICD-9 a ICD-10 podobné. Globální citlivost byla nižší, s ICD-10 na 58% (CI95, 52 až 63) ve srovnání se 67% (CI95, 61 až 72); P = 0,234. Celková specificita byla rovna 97% (CI95, 96 až 98) ve srovnání s 97% (CI95, 96 až 99); P = 1 000. Celková přesnost byla podobná u 84% (CI95, 82 až 87) ve srovnání s 87% (CI95, 84 až 89); P = 0,691. Charakteristika obou schémat, fibrilace síní, onemocnění koronárních tepen / ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus a kódování hypertenze byly velmi dobré až vynikající, vykazující vysoký stupeň citlivosti a specificity. Naopak, kódování anamnézy cerebrovaskulárních příhod, hyperlipidemie, selhání ledvin a užívání tabáku se pohybovalo od špatného po vynikající s poměrně nízkou citlivostí, ale vysokou specificitou. S přechodem na ICD-10 se citlivost těchto rizikových faktorů zlepšila jen mírně. Tyto trendy byly pozorovány na úrovni nemocnice. Mezi univerzitními a komunitními nemocnicemi nebyly pozorovány žádné rozdíly.

Diskuse

Naše data naznačují, že administrativní diagnózy cévní mozkové příhody a jejích rizikových faktorů jsou celkem dobré a že nedochází k žádným kvantitativním zlepšením byly realizovány přechodem na systém ICD-10. Za pozornost stojí dvě upozornění spojená s používáním těchto údajů k vytváření spolehlivých závěrů. Zaprvé se podle definice vztahují pouze na nemocniční péči.Proto nejsou údaje od osob, které nevyhledají lékařskou pomoc nebo které jsou k dispozici pouze v ambulancích nebo v kancelářích, nezachyceny. vyhledejte lékařskou pomoc. To bylo dobře prokázáno v Texasu, kde aktivní a pasivní dohled prováděný současně ukázal, že některé případy byly identifikovány aktivním sledováním, které pasivní systém sledování zcela minul. Zajímavé je, že obrácení platilo také v tom, že případy zjištěné pasivním sledováním systém aktivního dohledu zmeškal.11

Zadruhé, administrativní údaje závisí na administrativním personálu, který interpretuje lékařský záznam a aplikuje příslušné kódy. Kódování cévní mozkové příhody a jejích rizikových faktorů, stejně jako veškeré abstraktní kódování propuštění z nemocnice, závisí na kvalitě dat v grafu a odbornosti kodéra. Grafy jsou velmi variabilní a validační studie provedené v jednom prostředí nemusí platit v různých jurisdikcích. Již dříve jsme ukázali, že v kódování mozkových příhod pomocí ICD-9 na venkově existují velké rozdíly ve srovnání s městskými nemocnicemi.12 Venkovské nemocnice měly tendenci kódovat mrtvici pomocí obecnějších kódů, zatímco městské kódování bylo konkrétnější. K výsledkům naší studie mohou přispět centralizace služeb cévní mozkové příhody a zřízení lůžkové jednotky cévní mozkové příhody13, jakož i školení technologa zdravotních záznamů ve Foothills Medical Center.

Naše výsledky se shodují s výsledky Goldsteina, 8 který ukázal, že podstatná menšina pacientů (15% až 20%) kódovaná jako cévní mozková příhoda nikdy neměla. Použili jsme modifikátorové kódy (čtvrtá a pátá číslice v systému ICD-9), abychom vyloučili pacienty, kteří byli přijati pro karotickou endarterektomii, ale při tomto přijetí neměli index. V systému ICD-9 pro kódování AIS existuje několik kódů, které jsou popsány jako akutní arteriální okluze bez infarktu (433.00, 433.10, 433.20, 433,30, 434,10 a 434,90). V naší studii bylo všech 95 případů elektivní karotické endarterektomie kódováno jako akutní arteriální okluze bez infarktu. Jak navrhuje Goldstein, tyto kódy mají obzvláště nízkou přesnost pro diagnostiku skutečné mrtvice. K tomuto problému u ICD-10 nedochází.

Identifikace rizikových faktorů mozkové mrtvice je variabilnější. Fibrilace síní, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus a hypertenze jsou identifikovány s vysokou mírou spolehlivosti, zatímco v menší míře jsou identifikovány anamnéza cerebrovaskulárních onemocnění, hyperlipidémie, selhání ledvin a užívání tabáku. Špatné kódování posledních 4 rizikových faktorů lze přičíst špatnému mapování lékaři a ošetřovatelským personálem, nedostatku vnímaného významu ze strany kodérů zdravotnických technologií nebo nedostatku času na „kódování všeho“. Vzdělání a porozumění mohou pomoci tuto situaci zlepšit. Vznik elektronického zdravotního záznamu může umožnit automatizované a lepší kódování těchto rizikových faktorů v administrativních databázích. Samotný systém ICD-10 by mohl těžit ze začlenění konkrétnějších diagnostických kódů pro tyto komorbidity zlepšit jejich skutečnou diagnózu. Schopnost spolehlivě identifikovat rizikové faktory mozkové mrtvice u pacientů s mozkovou mrtvicí pomocí administrativních údajů je však důležitým doplňkem k použití těchto údajů ve výzkumu zdravotnických služeb.

Naše studie má významná omezení. nebyli schopni zablokovat recenzenta grafu buď na kódování technologa zdravotních záznamů, nebo na který systém kódování byl použit z praktických omezení. Dále náš systém zahrnuje aktivní dialog mezi kodérem zdravotních záznamů a týmem Calgary Stroke, což znamená, že naše výsledky mohou nemusí být tak zobecnitelné pro jiné jurisdikce. Náš rámec vzorkování byl omezen na ty pacienty s primární mozkovou příhodou diagnostická poloha. I když to zlepšuje specificitu diagnózy, může to omezit citlivost, což znamená, že jsme nemuseli zahrnout pacienty s cévní mozkovou příhodou do jiných diagnostických pozic.

Celkově naše data dokazují, že kódování cév s ICD-10 je podobné podle ICD-9. Vyšší jasnost definic v systému ICD-10 může poskytnout kvalitativní výhodu.

Poznámky pod čarou