Tento článek se objevil v lednovém čísle Radiology Coding & odborníka na dodržování předpisů.
Mnoho zobrazovacích studií je objednáno, protože pacient pociťuje bolest. Jakmile bude ICD-10 zaveden 1. října příštího roku, radiologičtí kodéři budou muset být připraveni přiřadit příslušné kódy pro tyto studie. V tomto článku vám ukážeme, jak je bolest klasifikována v ICD-10, a také pravidla pro sekvenování kódů bolesti.
Typy kódů bolesti
Kódy bolesti najdete v manuálu ICD-10-CM na třech různých místech:
- Bolest, která poukazuje na poruchu konkrétního tělesného systému, je klasifikována v kapitolách o tělesném systému. Například bolesti dolní části zad jsou klasifikovány v kapitole Muskuloskeletální (M54.5) a bolesti varlat jsou klasifikovány v kapitole Genitourinární systém (N50.8).
- Bolest, která nepoukazuje na konkrétní systém těla je klasifikován v kapitole Příznaky a příznaky. Například bolest břicha je zařazena do kategorie R10.
- Některé specifické typy bolesti jsou zařazeny do kategorie G89 (Bolest, jinde nezařazená) v kapitole Nervový systém.
V tomto článku probereme všechny tři typy kódů bolesti. Pamatujte, že byste měli vždy vyhledat diagnózu pacienta – jak dokumentuje lékař – v rejstříku ICD-10-CM a postupovat podle pokynů, které poskytuje.
Bolest neurčeného místa
Někdy radiologické oddělení nebo zobrazovací středisko obdrží žádost, která jednoduše uvádí „Bolest“, aniž by specifikovala umístění bolesti. To představuje špatnou dokumentaci a oddělení nebo zařízení by mělo požádat objednávajícího lékaře, aby poskytl konkrétnější klinickou anamnézu, například bolest v kolenním kloubu, bolest v boku, prekordiální bolest atd.
V dopise Americké radiologické akademii z roku 2004 AHA Central Office ™ uvedla, že je přijatelné přiřadit kód pro bolest místa to se zobrazuje, když požadavek neindikuje umístění bolesti. Například pokud klinická historie rentgenového snímku ruky jednoduše uvádí „Bolest“, je vhodné kódovat bolest rukou. Mějte však na paměti, že tato směrnice byla vydána pro ICD-9-CM, nikoli pro ICD-10-CM.
Index ICD-10-CM naznačuje, že bolest NOS je hlášena s kódem R52 (Pain, nespecifikováno). Náhrada za tento vágní kód však bude pravděpodobně problematická, proto se pokuste získat přesnější diagnózu, kdykoli je to možné.
Bolest břicha
ICD-10-CM obsahuje více než 30 různých kódů v kategorii R10 pro různé typy bolesti břicha a pánve. Kromě kódů bolesti v různých částech břicha existují kódy pro:
- Akutní břicho (R10.0): Toto je náhlá silná bolest břicha, často doprovázená rigiditou břicha. U pacientů s tímto typem bolesti je pravděpodobné, že budou mít stav vyžadující chirurgický zákrok, jako je akutní apendicitida, penetrující duodenální vřed nebo peritonitida.
- Citlivost břicha (R10.81-): Citlivost je abnormální citlivost na dotek. I když bolest je příznakem, který pacient uvádí, něha je reakcí, kterou lékař pozoruje při zkoumání pacientova břicha.
- Odrazená citlivost břicha (R10.82-): Něha je nepohodlí, ke kterému dochází, když zkoušející tlačí na břiše. Na druhou stranu něžnost odrazu nastává, když zkoušející uvolní tlak. Je to známka peritonitidy.
- Kolika (R10,83): Kolika je bolest, která přichází ve vlnách. Je spojena s kontrakcemi hladkých svalů, jako jsou střeva nebo močovod.
Bok je strana trupu pacienta pod žebry. Bolest v boku může být známkou ledvinových kamenů. V indexu ICD-10-CM položka pro „Bolest, bok“ zobrazuje poznámku „Viz bolest, břicho“. Bolest v bocích musíte označit jako nespecifikovanou bolest břicha (R10.9), pokud lékař neposkytne další informace o místě bolesti, například o tom, zda se jedná o horní nebo dolní část břicha.
Pánev bolest je klasifikována podle kódu R10.2 (pánevní a perineální bolest). Tento kód můžete použít k léčbě pánevní bolesti u pacientů mužského i ženského pohlaví. Zahrnuje také perineální bolest, což je bolest v oblasti mezi konečníkem a šourkem muže nebo ženským konečníkem a vulvou.
Zde je příklad přiřazení kódu pro bolesti břicha v ICD-10-CM: pohotovostní lékař nařídí ultrazvukové vyšetření břicha u pacienta, který má bolesti břicha v pravém horním kvadrantu. Zkouška neodhalila žádnou příčinu bolesti. Přiřazení kódu je R10.11 (bolest v pravém horním kvadrantu).
Bolest na hrudi
Index ICD-10-CM vás odkazuje na kód pro anginu pectoris (I20.9), když bolest na hrudi pacienta je popsána jako „ischemická“. Jiné typy bolesti na hrudi jsou však hlášeny s kódy z kategorie R07 (Bolest v krku a na hrudi).U bolesti po torakotomii existuje výjimka, o které si povíme později.
ICD-10-CM obsahuje kódy pro následující typy bolesti na hrudi:
- Hrudník bolest při dýchání (R07.1): Tento typ bolesti může být známkou plicní embolie.
- Prekordiální bolest (R07.2): Jedná se o bolest v prekordiu, které zahrnuje dolní část hrudníku a epigastrickou oblast oblast.
- Pleurodynie (R07.81): Křeče bolesti v interkostálních svalech, které mohou být známkou pleurisy (zánět pleurálních membrán).
- Interkostální bolest (R07. 82): Jedná se o bolest pocházející z interkostálních nervů, které probíhají mezi dvojicemi sousedních žeber.
- Jiná bolest na hrudi (R07,89): Zahrnuje bolest hrudní stěny a bolest na hrudi popsanou jako atypická, pohybová kost nebo nekardiální.
Kódy kategorie G89
Nyní se podívejme na typy bolesti, které jsou klasifikovány v kapitole Nervový systém. Kategorie G89 zahrnuje kódy pro akutní bolest, chronickou bolest a bolest související s novotvarem, stejně jako kódy pro dva bolestivé syndromy. Abyste mohli tyto kódy přiřadit, musí lékař doložit, že bolest je akutní, chronická nebo neoplazmatická.
Pokyny ICD-10-CM stanoví, že pokud je známa příčina bolesti , měli byste přiřadit kód základní diagnózy, nikoli kód bolesti. Pokud však účelem setkání je zvládnout bolest spíše než základní stav, měli byste nejprve přiřadit kód bolesti a nejprve jej sekvenovat.
Například pacient je odeslán k intervenčnímu radiologovi injekce do fazetového kloubu. Klinická anamnéza je chronická bolest dolní části zad způsobená degenerativní chorobou disku (DDD) hrudní páteře s radikulopatií. Protože toto setkání je spíše pro kontrolu bolesti než pro hodnocení nebo léčbu DDD, měli byste bolest nejprve kódovat. Primární diagnóza je G89.29 (Jiná chronická bolest) a sekundární diagnóza je M51.14 (Poruchy meziobratlové ploténky s radikulopatií, hrudní oblast).
V dalším příkladu provádí intervenční radiolog kyfoplastiku na pacient, který má chronické bolesti zad v důsledku osteoporotické kompresní zlomeniny hrudní páteře. Protože se jedná o léčbu kompresní zlomeniny obratle, měli byste kódovat pouze kompresní zlomeninu. Přiřazení kódu je M80.08-.
Pokyny ICD-10-CM také uvádějí, že můžete přiřadit kódy G89 ve spojení s kódy z jiných kategorií a kapitol, abyste poskytli více podrobností o akutní nebo chronické bolesti nebo bolest související s novotvarem. Můžete například přiřadit kód G89, který označuje, že bolest je akutní nebo chronická. Nejprve byste měli přiřadit kód bolesti specifický pro dané místo, pokud účelem setkání není léčba bolesti, v takovém případě je nejprve kód G89.
Například pacient je doporučován pro rentgenové snímky kotníku pro chronické bolest pravého kotníku. Zkouška neodhalila žádné nálezy vysvětlující bolest. V tomto případě musíte přiřadit dva kódy – jeden pro bolest kotníku a jeden z kategorie G89, které označují, že bolest je chronická. Jelikož účelem setkání není zvládnutí bolesti, je nejprve uveden kód bolesti specifický pro dané místo. Primární diagnóza je M25.571 (Bolest v pravém kotníku). Kód G89.29 (Jiná chronická bolest) je přiřazen jako sekundární diagnóza.
Trauma Pain
Kategorie G89 obsahuje kódy pro akutní (G89.11) a chronickou (G89.21) bolest v důsledku traumatu. Tyto kódy byste neměli přiřadit, pokud byla zjištěna příčina bolesti (tj. Konkrétní zranění), s výjimkou nepravděpodobného případu, kdy účelem setkání je zvládnutí bolesti. Lékař také musí pro použití těchto kódů dokumentovat bolest jako akutní nebo chronickou.
Pooperační bolest
Kategorie G89 obsahuje čtyři kódy pro akutní a chronickou posttorakotomickou bolest (G89 0,12, G89,22) a další postprocedurální bolesti (G89,18, G89,28). Pokyny ICD-10-CM uvádějí, že byste neměli kódovat „rutinní nebo očekávanou pooperační bolest bezprostředně po operaci“. Aby bylo možné přiřadit tyto kódy, musí lékař doložit, že bolest pacienta je komplikací operace.
Pokud pacient trpí bolestí spojenou se specifickou pooperační komplikací, jako jsou bolestivé stehy drátu, primární diagnóza je komplikace. Pokud je to vhodné, můžete jako sekundární diagnózu přiřadit kód z kategorie G89, abyste zjistili, zda je bolest akutní nebo chronická.
Bolest související s novotvarem
Bolest způsobená benigním nebo maligním novotvarem v kterékoli části těla je hlášena kódem G89.3. Novotvar je kódován samostatně. Pokud je účelem setkání kontrola bolesti, měl by být nejprve uveden kód bolesti. Jinak, nejdříve je kódován novotvar. Pokyny ICD-10-CM uvádějí, že není nutné přidělovat místně specifický kód bolesti společně s G89.3.
Například pacient je doporučován pro CT břicho s klinickou anamnézou „Rakovina hlavy slinivky břišní se zvyšující se rakovinou pa v.„Účelem setkání je vyhodnotit rakovinu, ne zvládnout bolest, takže rakovina je kódována jako první. Primární diagnóza je C25.0 (maligní novotvar hlavy pankreatu). Kód G89.3 je uveden jako sekundární diagnóza.
Centrální syndrom bolesti a syndrom chronické bolesti
Kategorie G89 obsahuje dva kódy syndromů bolesti. Radiologické kodéry tyto kódy zřídka používají, je však důležité pochopit jejich rozdíl:
Syndrom centrální bolesti je definován Národním ústavem pro neurologické poruchy a mozkové příhody (NINDS) jako „neurologický stav způsobený poškození nebo dysfunkce centrálního nervového systému. “ Syndrom centrální bolesti se může objevit v důsledku cévní mozkové příhody, roztroušené sklerózy, novotvaru, epilepsie, traumatu CNS nebo Parkinsonovy nemoci. U pacientů se syndromem centrální bolesti se může objevit lokalizovaná bolest, pálení a / nebo necitlivost v určitých částech těla nebo v celém těle. tělo. ICD-10-CM klasifikuje syndrom centrální bolesti na kód G89.0 (syndrom centrální bolesti).
Syndrom chronické bolesti je chronická bolest spojená s významnou psychosociální dysfunkcí. Mezi psychosociální problémy mohou patřit deprese, drogy závislost, stížnosti, které jsou nepřiměřené fyzickým nálezům, úzkost a další projevy. Syndrom chronické bolesti není synonymem chronické bolesti. Tento stav byste měli kódovat, pouze pokud to lékař výslovně dokumentuje. Syndrom chronické bolesti je hlášen u kódu G89 .4 (Chronický bolestivý syndrom).
Závěr
Implementace ICD-10 nyní trvá necelé dva roky. Pokud byste chtěli své kódovací schopnosti ICD-10 přenést na na vyšší úrovni, zveme vás u zvážit produkty a služby ICD-10 CSI. Patří mezi ně referenční příručka s cvičeními (Navigator® for Radiology Diagnosis Coding with ICD-10-CM), seminář CSI Speciality Workshop and Training (SWAT) pro kódování radiologie ICD-10 a online výukové kurzy CSI pro ICD-10. Nebo pokud máte k výcviku více zaměstnanců, může konzultant CSI poskytnout školení ve vašem místě. Všichni naši konzultanti ICD-10 jsou školitelé ICD-10 schválenými AHIMA. Pomůžeme vám najít tréninkové řešení ICD-10, které je vhodné pro vaši organizaci.