Možnost 3. DIY: Pravděpodobně bude trvat nejméně 2–3 hodiny, než dorazí naši kolegové z ORL k dalšímu vyhodnocení. Je něco, co můžeme udělat, abychom se mezitím pokusili odstranit cizí těleso? Odpověď je ano. Zde je jednoduchý postup u lůžka k bezpečnému odstranění rybí kosti uložené v orofaryngu na pohotovostním oddělení za přímé vizualizace u lůžka.
**************** **********
Cíl: Naším cílem je identifikovat a odstranit cizí těleso přímou vizualizací pomocí video laryngoskopu a kleští s technikou sedace při vědomí.
Pacient: Začínáme s velmi zdravým pacientem s mallampatským stupněm I, vynikající plicní rezervou a bez obav z obstrukce dýchacích cest.
Nástroje: Pro nejlepší vizualizaci pacientova orofaryngu a proximálních dýchacích cest byl použit video laryngoskop C-MAC®, který umožňuje operátorovi prohlížet cizí těleso i poskytovatele dohledu. Ve většině případů lze použít běžný MAC (jiný než video). K načtení cizího tělesa byly použity aligátorové kleště.
Sedace: Pacient poskytl písemný souhlas s postupem i fotografickou dokumentací. Orofaryngu pacienta a proximální hypofaryngu byly nejprve anestetizovány 20% sprejem Benzocaine. Pacientovi byl podáván midazolam (5 mg) i.v. a fentanyl (100 mcg) i.v. k sedaci – léky byly vybrány na základě preferencí lékaře, vlastností tlumících bolest a snížené náchylnosti k obstrukci a depresi dýchacích cest (na rozdíl od Propofolu). p>
Polohování pacienta: Pacient byl umístěn do polohy čichání a pod rameny měl hrbol na ručníku. C-MAC® byl použit k vizualizaci úplného orofaryngu a proximálního hypofaryngu.
Bylo identifikováno cizí těleso: Cizí těleso bylo vizualizováno v pravé mandlové kryptě (obr. 4, obr. 5). Rybí kost byla odstraněna pomocí aligátorových kleští (obr. 6, obr. 7, obr. 8).
Obnova: Pacient postup snášel velmi dobře, bez útlumu dýchání, bez ztráty dýchacích cest a pacient zaznamenali okamžitou úlevu a minimální podráždění měkkých tkání po dokončení procedury.
Souvislosti
Pacienti, kteří se dostavili k ED se stížnostmi na „rybí kost“ v krku během prvních několika hodin po nástupu příznaků bude obecně schopen lokalizovat, kde kost zasáhla. Náš pacient například dokázal lokalizovat svou bolest do pravé submandibulární oblasti, což korelovalo s tím, kde byla při vyšetření vizualizována rybí kost. Pacienti s postiženou kostí si často stěžují na pocit cizího těla, bolest při polykání a občas bolest v klidu nebo „pocit píchání“ při polykání. Je třeba pečlivě vyhodnotit orofaryng, včetně mandlí a zadního jazyka, protože to jsou běžná místa pro ukládání kostí, a odstranění je potenciálně jednoduchým postupem.
Užitečnost prostých rentgenových snímků
Jak často jsou prosté rentgenové snímky schopny identifikovat rybí kost v horních dýchacích cestách? Obyčejné rentgenové snímky se běžně nedoporučují, vzhledem k různým stupňům radiolucence kostí ryb, v závislosti na druhu. Studie in vitro naznačují, že některé druhy včetně tresky obecné, tresky jednoskvrnné, podešve citrónové a chňapaly červené patří mezi nejspolehlivěji vizualizované druhy rybí kosti na rentgenových snímcích krku měkkých tkání. Vzhledem k variabilitě použitelnosti prostých rentgenových snímků laterálního krku, včetně vysoké míry falešně negativních a falešně pozitivních nálezů, je počítačová tomografie (CT) preferovanou zobrazovací metodou pro lokalizaci cizích těles, jako jsou rybí kosti.
Přístup k pacientovi
Stejně jako u každého pacienta v ED je léčba a hodnocení každého pacienta přizpůsobeno konkrétním pacientům. Roberts and Hedges (2010) navrhuje systematický přístup. Měla by být provedena pečlivá fyzická prohlídka orofaryngu, včetně spodní části jazyka a mandlí. Pokud je cizí těleso vizualizováno a odstraněno, s ústupem příznaků, není nutné další hodnocení. Pacienti, kteří si stěžují na příznaky pod hltanem nebo s přetrvávajícími příznaky, by měli podstoupit CT vyšetření krku a případně hrudníku. Pokud se nachází cizí těleso, doporučuje se endoskopické vyhledávání. Pokud není vizualizováno žádné cizí těleso a neexistují důkazy o komplikacích, text naznačuje, že pacienti mohou být bezpečně propuštěni domů s 24hodinovým sledováním. Pokud je pacient po krátké době pozorování stále symptomatický, je endoskopie oprávněná.
Potřeba k zamyšlení
Vzhledem k tomu, že až 93% získaných rybích kostí se nachází v orofaryngu, přímá vizualizace a odstranění pomocí jednoduchý postup u lůžka by poskytl rychlou a účinnou léčbu pacientů. Navrhujeme techniku pro odstranění cizího tělesa v orofaryngu pomocí přímé vizualizace pomocí video laryngoskopu a odstranění pomocí kleští dobře tolerovaných pacientem s minimální sedací a lokální anestezií.I když je tento postup diagnostický i léčebný zároveň, je omezen na zdravé pacienty bez kontraindikací k sedaci a bez známek obstrukce dýchacích cest.