Expert vysvětluje diagnostiku, léčbu a běžné příznaky štítné žlázy

Otázka: Odhaduje se, že více než 25 milionů Američanů má onemocnění štítné žlázy a až polovina lidí s problémy se štítnou žlázou to ani neví Podle vašeho názoru, jaké jsou hlavní důvody, proč tolik poruch štítné žlázy zůstává nediagnostikovaných?

Odpověď: Myslím, že je to velké množství, protože zahrnuje mírné případy hypo- a hypertyreózy a také uzliny, které „Nemusí mít nutně příznaky, a když se objeví, objevují se tak pomalu, že je lidé nesprávně přiřazují jiným věcem. Vezměme si například starší osobu s hypotyreózou. Svou únavu mohou přisuzovat normálnímu stárnutí.

Klinicky významné případy onemocnění štítné žlázy často chybí, protože v USA nevyšetřujeme onemocnění štítné žlázy, protože je to kvůli pracovní skupině preventivních služeb USA. (USPSTF) dospěl k závěru, že screening asymptomatických lidí s krevními testy, jako je TSH, nakonec nezlepší výsledky. Některé profesní skupiny, jako je ATA (Americká asociace štítné žlázy) a ACP (Americká vysoká škola lékařů), si však myslí, že je rozumné prověřovat rizikové podskupiny, jako jsou starší lidé, těhotné ženy, děti s genetickými syndromy, jako je Downův syndrom nebo Klinefelter nebo lidé s rodinnou anamnézou autoimunitního onemocnění štítné žlázy (např. Hashimotova tyroiditida nebo Gravesova choroba).

Otázka: Měly by se samy testy štítné žlázy doporučit pro běžnou populaci? Jaké jsou šance, že samovyšetření ukáže něco klinicky relevantního?

Odpověď: Studie ukázaly, že u pacientů ve věku 50 až 60 let měla klinická zkouška na krku lékaře pouze 8 % šance na detekci uzliny. S ultrazvukem se detekce dramaticky zvyšuje. Odhaduje se, že uzliny štítné žlázy se přirozeně vyskytují asi u 40% 65letých. Ale většina z těchto uzlin není klinicky relevantní, proto se ultrazvukové vyšetření nedoporučuje pro běžnou populaci.

AACE (Americká asociace klinických endokrinologů) doporučuje samovyšetření štítné žlázy a nabízí pacientům brožury chtějí zkontrolovat vlastní krk. Výzkum však neprokázal, že samovyšetření pomohou včas najít klinicky významné onemocnění ani nezlepší výsledky. Samovyšetření štítné žlázy stále nemají velkou nevýhodu, ačkoli pacienti a dokonce i lékaři primární péče někdy cítí věci nesprávně a může dojít k zbytečnému hodnocení zahrnujícímu biopsii. Například chrupavku krku lze zaměnit za uzlík.

Otázka: Zdá se, že existuje určitá kontroverze ohledně toho, jak diagnostikovat hypotyreózu. Někteří říkají, že TSH je dostatečný. Jiní také kontrolují volné T3 a T4, zatímco jiní mohou mít různé představy o hladinách TSH požadovaných pro diagnostiku hypotyreózy. naznačují současné důkazy o tom, jak by lékaři měli provádět a interpretovat testy štítné žlázy?

Odpověď: TSH je skvělý screeningový test pro pacienty, kteří nemají žádné příznaky. Jakmile si však pacient stěžuje na příznaky hypotyreózy, pak spolu s TSH musíte získat bezplatnou hladinu T4. Tím zajistíte, že vám neunikne vzácná „centrální hypotyreóza“, kde TSH nemusí být spolehlivá.

Pokud jde o hladiny volného T3, obvykle nejsou ovlivněny, dokud není hypotyreóza extrémně závažná, takže volný T3 ve skutečnosti nemá roli pacient s hypotyreózou. Je to relevantnější test pro pacienty s hypertyreózou.

Pokud jde o cíle TSH, historicky byl normální rozsah přibližně 0,45 mIU / l nebo 0,5 mIU / l až 4,5 mIU / l nebo 5,0 mIU / L. Avšak velmi rozsáhlá studie NHANES ukázala, že ve skutečnosti většina Američanů, zejména těch, u nichž se potvrdilo, že nemají žádné základní onemocnění štítné žlázy, mají hladiny TSH mezi 0,5 mIU / l až 2,5 mIU / l, takže jsme začali uvažovat o normálním TSH jako o v tomto užším okně. Nový výzkum také naznačuje, že hladiny TSH přirozeně stoupají, jak stárneme, a také jsme zjistili, že normální hladiny TSH se mohou mírně lišit podle rasy, přičemž afroameričané mají mírně nižší hladiny TSH než běloši. To může být docela matoucí. I když se rozhodneme pro užší okno jako naši normální základní linii (aby u asymptomatických lidí s TSH nad 3 byly diagnostikovány hypotyreózy), mělo by být před dosažením tohoto univerzálního použití prokázáno zlepšení výsledků.

Jakmile člověk je diagnostikována hypotyreóza, nicméně existuje obecná shoda, že udržování jejich TSH v úzkém terapeutickém okně (asi 0,5 mIU / l až 2,5 mIU / l nebo 3.0 mIU / L) je klinicky cenná.

Otázka: Mnoho pacientů si klade otázku, zda má nadváha něco společného s jejich funkcí štítné žlázy. V jakém okamžiku je vhodné otestovat jejich funkci štítné žlázy?

Odpověď: Převážná většina obézních pacientů nemá definovatelnou endokrinní abnormalitu. Než si objednám screeningový test TSH, obvykle zkontroluji, zda má pacient nějaké další příznaky hypotyreózy (jiné než přibývání na váze). Věci jako zácpa nebo suchá kůže by zvýšily mé obavy z hypotyreózy, ačkoli pro lékaře primární péče není nepřiměřené objednávat screeningové testy TSH u pacientů, kteří přibývají na váze a konkrétně chtějí testovat funkci štítné žlázy.

Q : Povězte mi o nejpopulárnějších alternativních lécích na onemocnění štítné žlázy a důkazech, pokud existují, o jejich použití.

Odpověď: Nejprve štítná žláza primárně tvoří T4 a jen trochu T3. T3 je aktivní hormon štítné žlázy, který řídí metabolismus atd. a je vytvářen periferní přeměnou T4 na T3. Levotyroxin je primárně T4, takže lidé se teoreticky zajímali o přímé podávání T3 jako alternativy. 1999, který ukázal některé potenciální výhody kombinace látek T4 (Synthroid) a T3 (Cytomel). Metaanalýza 11 výzkumných studií z roku 2006 však ukázala, že neexistují žádné důkazy o výhodách kombinací režimů T4 a T3.

Armor Thyro id (Forest Pharmaceuticals, Inc.) je vysušená zvířecí štítná žláza a někteří lidé ji preferují před syntetickým hormonem štítné žlázy. Problém s Armor Thyroid však spočívá v tom, že poměr hormonu štítné žlázy T4 k T3, který obsahuje, se může u jednotlivých šarží lišit. Někdy jsem si stěžoval na bušení srdce a nervozitu a studie odhalily, že hladiny T3 v krvi mohou podstatně kolísat s režimy obsahujícími T3 ve srovnání s hladinami pozorovanými u pacientů s normální funkcí štítné žlázy nebo užívajících přípravky T4.

Pokud jde o dietu štítné žlázy, nemáme žádné důkazy o tom, že by nějaká konkrétní dieta konkrétně pomáhala funkci štítné žlázy. Lidé samozřejmě potřebují konzumovat dostatečné množství jódu, jinak by mohlo dojít ke strumě.

Otázka: Dělat vidíte spoustu pacientů, kteří si sami diagnostikují hypotyreózu pomocí vyhledávání Google?

Odpověď: Ano. Příznaky hypotyreózy jsou často nespecifické. Obecně velmi převažuje přírůstek hmotnosti a únava. že se lidé snaží obejít šest hodin spánku, špatně se stravovat a necvičit, a pak si stěžují na únavu a přibývání na váze a chtějí to připsat problému se štítnou žlázou. diagnostikovat se hyp otyreóza založená na informacích získaných online nebo v knihách.

Otázka: Jaká je nejlepší rada, jak dát pacientovi s hypotyreózou, když si stěžuje, že jeho agent T4 jim nedává dobrý pocit?

A: Znovu bych chtěl zjistit více o jejich spánkových, stravovacích a pohybových návycích. Zajistím také, aby jejich TSH byla v optimálním terapeutickém rozmezí a aby užívali svůj lék v pravidelných intervalech. Vápník a železo mohou vázat na hormony štítné žlázy ve střevech, takže je důležité neužívat levotyroxin s vitamínovými doplňky a inhibitory protonové pumpy mohou také snižovat jejich absorpci. Rád bych také připomněl pacientům, že může trvat čtyři až šest týdnů, než se štítná žláza hladiny hormonů se normalizují po zahájení léčby nebo změně dávky hormonu štítné žlázy.

Pacienti s Hashimotovou tyroiditidou si musí být vědomi toho, že jsou vystaveni vyššímu riziku dalších autoimunitních poruch, jako je diabetes typu 1, lupus, revmatoidní artritida nebo nedostatečnost nadledvin.

Otázka: Kdy by měl lékař primární péče doporučit pacienta se štítnou žlázou endokrinologovi?

Odpověď: Většinu pacientů s onemocněním štítné žlázy zvládne primární péče velmi dobře. lékař. Pokud si PCP všimne, že jsou krevní testy atypické a neodpovídají pravidelnému vzoru, nebo pokud pacient nepodporuje léčbu pomocí testů funkce štítné žlázy po celém těle, nebo pokud PCP zjistí anatomickou abnormalitu (jako zvětšený obraz) nebo hrudkovitá štítná žláza nd), měli by pacienta odkázat na endokrinologa.

Otázka: Je něco, co si přejete, aby PCPs udělaly před doporučením pacientů k vám?

Odpověď: Nejlepší je mít konkrétní otázku pro endokrinologa. funkční testy jsou mírně abnormální, můžete je chtít po krátkém intervalu opakovat, abyste se ujistili, že nejde o laboratorní chybu (nebo odchylku v důsledku nemoci), než odešlete pacienta k endokrinologovi.

Pokud má pacient několik abnormálních hladin TSH a rodinnou anamnézu autoimunitního onemocnění štítné žlázy, je vhodné si před odesláním pacienta k endokrinologovi objednat panel protilátek proti štítné žláze (TPOAb). Také bychom rádi viděli panel CBC, Chem 20 a lipidy, protože všechny mohou být ovlivněny hypotyreózou v závislosti na tom, jak závažná je.

Otázka: Jak najdete správnou rovnováhu mezi povolením PCP spravovat pacienta versus poskytováním odborné pomoci a vstupů?

Odpověď: Myslím, že by v kuchyni měl být jeden kuchař když se snažíte vyjednat změny ve funkčních testech štítné žlázy a upravit dávkování léků. Endokrinolog by měl sdělit PCP, jaký je cíl TSH a proč používají terapeutický přístup, který si zvolili, a řídit pacienta během období Jakmile je TSH v dobrém terapeutickém okně, může endokrinolog dobře přenést vedení zpět do PCP, dokud nenastane nový problém nebo obava.