Autor: Christopher Graves, MD
Ačkoli se kdysi myslelo, že bolesti zad u dětí nejsou časté, nyní je známo, že se také běžně vyskytuje u dětí a dospívajících, přičemž jedna studie ukazující až 20% dětí ohlásí epizodu bolesti dolní části zad v průběhu dvou let. Příčiny bolesti zad u dětí se do jisté míry liší od dospělých, protože děti obecně netrpí artritidou, která může u dospělých způsobit bolesti zad.
Jedna z nejčastějších příčin bolesti dolní části zad u dětí je problém s malou částí kosti mezi fazetami zvanou „pars intraarticularis“. (Obrázek 1 z orthoinfo.aaos.org). Sedí mezi fazetovými klouby v zadní části páteře. Pars je obzvláště náchylný k poranění u mladých lidí, zejména u sportovců. Zranění této oblasti se pohybují od drobných, téměř neviditelných praskliny zvané „stresové zlomeniny“ až po úplné zlomeniny zvané spondylolýza (vyslovuje se Spon-dee-low-lye-sis), známé také jako „defekt pars“ nebo „zlomenina pars“. Toto komplikované znějící slovo má mnohem větší smysl, když se rozpadnete na jeho součásti – „spondyl“, což znamená páteřní kost, a „lýza“, což znamená zlomit se.
Pars je důležitým stabilizátorem zadní části páteře. Působí tak, že zabrání tomu, aby jedno z těl obratlů sklouzlo dopředu na druhé. Když dojde k tomuto sklouznutí jednoho obratle, nazývá se to „spondylolistéza“ (spondyl = kost páteře a -olisthesis znamená „vyklouzla dopředu“, takže to opět dává smysl!)
Tato tenká část kosti je náchylnější k traumatu, zejména u mladé rostoucí páteře. Důvod pro to není zcela znám, ale předpokládá se, že u některých lidí existuje vrozená dispozice k těmto zlomeninám. Toto zranění ve skutečnosti probíhá v rodinách, přičemž až 30% příbuzných prvního stupně (rodičů a dětí) lidí, kteří měli poruchu pars, ji také má.
Mladí lidé, kteří se účastní atletiky, zejména sportovci, kteří mají aktivity typu prodloužení, jsou někteří z nejpravděpodobnějších lidí, kteří mají toto zranění. Patří mezi ně fotbalisté, zápasníci, tanečníci a plavci. To souvisí s „aktivitami typu extenze“, které vyvíjejí tlak na zadní prvky páteře, včetně pars.
Jeden z nejběžnějších klinických scénářů, se kterými jsem se při tomto úrazu setkal, zahrnuje mladé sportovce, kteří dvíhají závaží a cítí „prasknutí“ v zádech, nebo fotbalisté, kteří se potýkají s náhlými bolestmi zad. Okamžitá bolest často rychle ustupuje, a proto se mylně považuje za svalové napětí nebo podvrtnutí. V mnoha případech mají tato poranění zpoždění v diagnostice, protože okamžitá bolest ustupuje, ale je nahrazena bolestivou bolestí, která je přítomna během činností. Mnohokrát tito mladí pacienti trpěli měsíce bolestmi zad, což často omezovalo jejich účast na sportu, který je baví.
Diagnostika
První krok v diagnostice tohoto úrazu je vždy dobrý historie a fyzická zkouška. Porozumění rodinné anamnéze pacienta, včetně rodinné anamnézy významných bolestí dolní části zad, může být často vodítkem k hledání této patologie. Podrobná historie popisující přesně to, co se stalo a jaké léčby byly vyzkoušeny, je také zásadní pro to, aby bylo možné přijít s dobrým léčebným plánem.
Fyzikální vyšetření je dalším krokem při zpracování, aby se zajistilo, že pacient nemá necitlivost nebo slabost v nohou (známka možného stlačení nervu), změněné reflexy nebo jiné neurologické příznaky. U pacientů s tímto problémem se někdy vyskytují „těsné hamstringy“ nebo kontraktury ochromujících svalů, které jim brání v dotyku prstů na nohou.
Jedním ze specifičtějších testů defektu pars je test to znamená stát na jedné noze a natáhnout záda. Pokud to reprodukuje bolest, je to docela specifické pro patologii zadních prvků páteře, jako jsou pars a fazetové klouby.
Po fyzické prohlídce pokud mám podezření na zlomeninu pars, dalším krokem v diagnostice je objednání speciální sady rentgenových paprsků nazývaných „šikmý laterál“. Tento rentgen zobrazuje pars v profilu a umožňuje relativně snadno zjistit, zda nejsou zlomené. Někdy, pokud není zřejmé, že jsou pars zlomeny, lze objednat další testy, jako je MRI, CT nebo speciální test zvaný SPECT, které jsou velmi citlivé na detekci poranění pars, které se úplně nepraskly kostí, například jako stresové zlomeniny.
Léčba
Když je zjištěno poranění parsu, první linie léčby je výztuha. Přesný typ ortézy a délka léčby ortézou jsou poněkud kontroverzní, ale měl jsem velký úspěch při používání rigidní lumbo-sakrální ortézy (LSO, obrázek 2, z optecusa.com) po dobu 8 až 12 týdnů.Rovnátka se obvykle nosí vždy, když je pacient mimo postel. Poté, co bolest ustoupí pomocí ortézy, je pro posílení jádra obvykle nutná fyzikální terapie. 
Pokud je zlomenina detekována dostatečně včas v klinickém průběhu nebo pokud se kost úplně neprorazila, často se může poranění zahojit úplně v závorkách. Tomu se říká primární hojení a nastává, když nová kost přemostí zlomený segment. To znamená, že na následném zobrazování není viditelná žádná „vada“.
Bohužel často je zlomenina pars nějakou dobu přítomna a není možné získat primární hojení kostí pomocí ortézy. skutečnost, že se kost nehojí, může být defekt překlenut jizvou, která se nazývá „vláknitý svazek“. I když to není tak silné jako kost, toto vláknité spojení může být dostatečně silné, aby umožnilo zcela normální návrat k činnosti.
Jen proto, že pars se nehojí kostí, neznamená, že není silný! Osobně jsem se staral o sportovce na velmi vysoké úrovni (syndrom tunelu fotbalistů NCAA divize I a syndrom lokálního tunelu (viz obrázek 4). Někteří pacienti možná budou chtít z různých důvodů oddálit operaci karpálního tunelu a bezpečně umístěná injekce s ultrazvukem pro krátkodobá zlepšení.
U velmi malého procenta mladých lidí je ztužení neúspěšné. Často je to spojeno se spondylolistézou (vyklouznutím dopředu). U těchto pacientů se často pokusíme použít minimálně invazivní chirurgické řešení k léčbě těchto problémů. Někdy lze pars opravit, zvláště pokud je v „páteři“ na vyšší úrovni (L1-L4). Nejčastější úrovní poranění je však L5, která v mnoha případech je nejlépe léčit minimálně invazivní operací spinální fúze. U všech mých pacientů je chirurgický zákrok poslední možností, i když zejména u dětí, a je vyhrazen pro pacienty, kteří zůstávají symptomatičtí i po dobu nejméně 6 měsíců léčby ortézou.
Pokud b Pokud vám nebo rodinnému příslušníkovi trpí vada parsu, měli byste to prodiskutovat se svým rodinným lékařem nebo ortopedickým chirurgem. Všichni lékaři v ortopedickém centru v Illinois jsou vyškoleni v hodnocení defektů pars. Rádi vám pomůžeme získat správnou diagnózu a léčbu a zpět do hry!