Příznaky
Cholera je extrémně virulentní onemocnění, které může způsobit těžký akutní vodnatý průjem. Trvání příznaků po požití kontaminovaných potravin nebo vody trvá 12 až 5 dní (2). Cholera postihuje děti i dospělé a pokud není léčena, může zabíjet během několika hodin.
U většiny lidí infikovaných V. cholerae se nevyskytují žádné příznaky, ačkoli bakterie jsou přítomny v jejich stolici po dobu 1–10 dnů po infekci a jsou vylučovány zpět do okolního prostředí, což může infikovat další lidi.
Mezi lidmi, u kterých se objeví příznaky, má většina mírné nebo středně závažné příznaky, zatímco u menšiny se objeví akutní vodnatý průjem s těžkou dehydratací. To může vést k smrti, pokud se neléčí.
Historie
Během 19. století se cholera rozšířila do celého světa z původní nádrže v deltě řeky Gangy v Indii. Šest následných pandemií zabilo miliony lidí na všech kontinentech. Současná (sedmá) pandemie začala v jižní Asii v roce 1961, dosáhla Afriky v roce 1971 a Ameriky v roce 1991. Cholera je nyní endemická v mnoha zemích.
Kmeny Vibrio cholerae
Existují mnoho séroskupin V. cholerae, ale pouze dvě – O1 a O139 – způsobují ohniska. V. cholerae O1 způsobila všechna nedávná ohniska. V. cholerae O139 – poprvé identifikovaný v Bangladéši v roce 1992 – způsobil ohniska v minulosti, ale v poslední době byl identifikován pouze ve sporadických případech. Nikdy nebyl identifikován mimo Asii. V nemoci způsobené těmito dvěma séroskupinami není žádný rozdíl.
Epidemiologie, rizikové faktory a zátěž chorob
Cholera může být endemická nebo epidemická. Choleremická oblast je oblast, kde byly během posledních 3 let zjištěny potvrzené případy cholery s důkazy o místním přenosu (to znamená, že případy nejsou importovány odjinud). Vypuknutí / epidemie cholery se může vyskytnout jak v endemických zemích, tak v zemích, kde se cholera pravidelně nevyskytuje.
V endemických zemích může být epidemie sezónní nebo sporadická a představuje větší počet případů, než se očekávalo. V zemi, kde se cholera pravidelně nevyskytuje, je ohnisko definováno výskytem nejméně 1 potvrzeného případu cholery se známkami místního přenosu v oblasti, kde cholera obvykle není.
Přenos cholery je úzce souvisí s nedostatečným přístupem k čisté vodě a hygienickým zařízením. Mezi typické rizikové oblasti patří příměstské slumy a tábory pro vnitřně vysídlené osoby nebo uprchlíky, kde nejsou splněny minimální požadavky na čistou vodu a hygienu.
Důsledky humanitární krize – jako je narušení vodovodních a sanitačních systémů nebo přemisťování populace do neadekvátních a přeplněných táborů – mohou zvýšit riziko přenosu cholery, pokud by bakterie byly přítomny nebo zavlečeny. Neinfikovaná mrtvá těla nebyla nikdy hlášena jako zdroj epidemií.
Počet případů cholery hlášených WHO je v posledních několika letech stále vysoký. V průběhu roku 2019 bylo hlášeno 923 037 případů, 1911 úmrtí z 31 zemí (3). Rozpor mezi těmito čísly a odhadovanou zátěží nemocí je, protože mnoho případů není zaznamenáno kvůli omezením v systémech sledování a obavám z dopadu na obchod a cestovní ruch.
Prevence a kontrola
Mnohostranný přístup je klíčem ke kontrole cholery a ke snížení počtu úmrtí. Používá se kombinace vakcín pro dohled, vodu, hygienu a hygienu, sociální mobilizaci, léčbu a orální choleru.
Dohled
Cholera by měla být součástí integrovaného systému pro sledování nemocí, který zahrnuje zpětnou vazbu na místní úrovni a sdílení informací na globální úrovni.
Cholera případy jsou detekovány na základě klinického podezření u pacientů, kteří mají závažný akutní vodnatý průjem. Podezření je poté potvrzeno identifikací V. cholerae ve vzorcích stolice od postižených pacientů. Detekci lze usnadnit pomocí rychlých diagnostických testů (RDT), kdy jeden nebo více pozitivních vzorků spustí upozornění na choleru. Vzorky jsou odeslány do laboratoře k potvrzení kultivací nebo PCR. Místní kapacita pro detekci (diagnostiku) a monitorování (shromažďování, kompilaci a analýzu dat) výskytu cholery je ústředním prvkem účinného systému dozoru a plánování kontrolních opatření.
Země postižené cholerou se vyzývají, aby posílily dohled nad chorobami a národní připravenost rychle detekovat a reagovat na ohniska.Podle Mezinárodních zdravotních předpisů již není oznamování všech případů cholery povinné. Události v oblasti veřejného zdraví spojené s cholerou však musí být vždy hodnoceny podle kritérií stanovených v předpisech, aby se určilo, zda je nutné úřední oznámení.
Zásahy do vody a hygieny
Dlouhodobé řešení kontroly cholery spočívá v ekonomickém rozvoji a univerzálním přístupu k nezávadné pitné vodě a odpovídající hygieně. Akce zaměřené na podmínky prostředí zahrnují implementaci dlouhodobě udržitelných řešení WASH k zajištění používání nezávadné vody, základních hygienických postupů a správné hygienické praxe v hotspotech cholery. Kromě cholery tyto intervence zabraňují celé řadě dalších nemocí přenášených vodou a přispívají k dosahování cílů souvisejících s chudobou, podvýživou a vzděláváním. Řešení WASH pro choleru jsou sladěna s řešeními cílů udržitelného rozvoje (SDG 6).
Více informací k příloze 2 IHR
Léčba
Cholera je snadno léčitelná nemoc. Většinu lidí lze úspěšně léčit rychlým podáním perorálního rehydratačního roztoku (ORS). Standardní sáček WHO / UNICEF ORS se rozpustí v 1 litru (L) čisté vody. Dospělí pacienti mohou k léčbě mírné dehydratace první den vyžadovat až 6 l ORS.
Těžce dehydrovaní pacienti jsou vystaveni riziku šoku a vyžadují rychlé podání intravenózních tekutin. Tito pacienti dostávají také vhodná antibiotika ke zkrácení doby průjmu, snížení objemu potřebných rehydratačních tekutin a ke zkrácení množství a doby vylučování V. cholerae stolicí.
Hromadné podávání antibiotik není vhodné. doporučeno, protože nemá prokázaný účinek na šíření cholery, může přispívat k antimikrobiální rezistenci.
Během propuknutí cholery je nezbytný rychlý přístup k léčbě. Orální rehydratace by měla být dostupná v komunitách, kromě větších léčebných center, která mohou poskytovat intravenózní tekutiny a 24hodinovou péči. Při včasné a správné léčbě by míra úmrtnosti v případě měla zůstat pod 1%.
Zinek je důležitou doplňkovou léčbou pro děti do 5 let, která také zkracuje dobu průjmu a může zabránit budoucím epizodám jiných příčin akutní vodnatý průjem.
Mělo by se také podporovat kojení.
Podpora hygieny a sociální mobilizace
Kampaně na vzdělávání v oblasti zdraví přizpůsobené místní kultuře a přesvědčení by měly podporovat přijetí vhodných hygienických postupů, jako je mytí rukou mýdlem, bezpečná příprava a skladování potravin a bezpečnou likvidaci výkalů dětí. Pohřební praktiky pro jednotlivce, kteří zemřou na choleru, musí být upraveny tak, aby se zabránilo infekci mezi účastníky.
Dále by během ohnisek nákazy měly být organizovány osvětové kampaně a komunitě by měla být poskytována informace o možných rizicích a příznacích cholery , opatření, která je třeba přijmout, aby se zabránilo vzniku cholery, kdy a kde hlásit případy a vyhledat okamžitou léčbu, jakmile se objeví příznaky. Mělo by být rovněž sdíleno umístění vhodných léčebných míst.
Zapojení komunity je klíčem k dlouhodobým změnám v chování a ke kontrole cholery.
Vakcíny orální cholery
V současné době existují tři prekvalifikované orální cholerové vakcíny (OCV) WHO: Dukoral®, Shanchol ™ a Euvichol-Plus®. Všechny tři vakcíny vyžadují pro plnou ochranu dvě dávky.
Dukoral® se podává s pufrovacím roztokem, který u dospělých vyžaduje 150 ml čisté vody. Přípravek Dukoral lze podávat všem jednotlivcům ve věku nad 2 roky. Mezi každou dávkou musí být minimálně 7 dní a ne více než 6 týdnů. Děti ve věku 2–5 let vyžadují třetí dávku. Dukoral® se používá hlavně pro cestovatele. Dvě dávky přípravku Dukoral® poskytují ochranu před cholerou po dobu 2 let.
Shanchol ™ a Euvichol-Plus® mají stejný vzorec vakcíny vyráběný dvěma různými výrobci. Pro správu nevyžadují pufrovací roztok. Podávají se všem jednotlivcům ve věku nad jeden rok. Mezi každou dávkou těchto dvou vakcín musí být minimálně dva týdny zpoždění. Dvě dávky Shanchol ™ a Euvichol-Plus® poskytují ochranu před cholerou po dobu nejméně tří let, zatímco jedna dávka poskytuje krátkodobou ochranu.
Shanchol ™ je předpokladem pro použití v řetězci řízené teploty, inovativním přístup k řízení vakcín umožňující uchovávání vakcín při teplotách mimo tradiční chladný řetězec + 2 ° C až + 8 ° C po omezenou dobu za monitorovaných a kontrolovaných podmínek.
Další informace o Řetězci teplot naleznete zde
Shanchol ™ a Euvichol-Plus® jsou vakcíny, které jsou v současné době k dispozici pro masové vakcinační kampaně prostřednictvím Global OCV Stockpile. Zásobu podporuje Gavi, Vaccine Alliance.
Na základě dostupných důkazů se v pozičním dokumentu WHO o vakcínách proti cholře ze srpna 2017 uvádí, že:
- OCV by se měl používat v oblastech s endemickou cholerou, v humanitárních krizích s vysoké riziko cholery a během propuknutí cholery; vždy ve spojení s dalšími strategiemi prevence a kontroly cholery;
- očkování by nemělo narušit poskytování dalších zdravotních zásahů s vysokou prioritou ke kontrole nebo prevenci propuknutí cholery.
Více než V kampaních hromadného očkování bylo použito 30 milionů dávek OCV. Kampaně byly prováděny v oblastech, kde došlo k vypuknutí, v oblastech se zvýšenou zranitelností během humanitárních krizí a mezi populacemi žijícími ve vysoce endemických oblastech, známých jako „hotspoty“.
- Další informace o vakcínách proti cholere
- Poziční dokument WHO OCV z roku 2017
Reakce WHO
V roce 2014 globální pracovní skupina pro kontrolu cholery (GTFCC) se svým sekretariátem ve WHO byla revitalizována. GTFCC je síť více než 50 partnerů působících na celém světě v oblasti kontroly cholery, včetně akademických institucí, nevládních organizací a agentur OSN.
Prostřednictvím GTFCC a s podporou dárců , WHO pracuje na:
- prosazování designu a implementace globálních strategií s cílem přispět k rozvoji kapacit pro prevenci a kontrolu cholery na celém světě;
- poskytnout fórum pro technickou výměnu, koordinaci a spolupráce na činnostech souvisejících s cholerou za účelem posílení kapacity země pr akce a kontrola cholery;
- podpora zemí při provádění účinných strategií kontroly cholery a sledování pokroku;
- šíření technických pokynů a provozních příruček;
- podpora rozvoj výzkumné agendy s důrazem na hodnocení inovativních přístupů k prevenci a kontrole cholery v postižených zemích; a
- zvyšují viditelnost cholery jako důležitého globálního problému v oblasti veřejného zdraví prostřednictvím šíření informací o prevenci a kontrole cholery a prostřednictvím prosazování a mobilizace zdrojů na podporu prevence a kontroly cholery na celostátní, regionální a globální úrovně.
- Více o Globální pracovní skupině pro kontrolu cholery (GTFCC)
Ukončení cholery: plán do roku 2030
V říjnu 2017 zahájili partneři GTFCC strategii pro kontrolu cholery Ending Cholera: Global roadmap to 2030. Strategie vedená zemí si klade za cíl snížit počet úmrtí na choleru o 90% a do roku 2030 eliminovat choleru až ve 20 zemích.
Globální plán se zaměřuje na tři strategické osy:
- Včasná detekce a rychlá reakce na ohniska nákazy: strategie se zaměřuje na potlačení ohnisek – kdekoli se mohou vyskytnout – prostřednictvím včasné detekce a rychlá víceodvětvová reakce včetně komunity, zapojení, posílení sur dohled a kapacita laboratoří, zdravotnické systémy a připravenost na dodávky a podpora týmů rychlé reakce.
- Cílený víceodvětvový přístup k prevenci opakování cholery: strategie vyzývá země a partnery, aby se zaměřili na „hotspoty“ cholery, relativně malé oblasti nejvíce postižené cholerou. Přenos cholery lze v těchto oblastech zastavit pomocí opatření, včetně vylepšeného WASH a pomocí OCV.
- Efektivní mechanismus koordinace technické podpory, obhajoby, mobilizace zdrojů a partnerství na místní a globální úrovni: GTFCC poskytuje silný rámec na podporu zemí při zintenzivnění úsilí o kontrolu cholery, vycházející z iniciativ vedených jednotlivými zeměmi meziodvětvové programy kontroly cholery a jejich podpora lidskými, technickými a finančními zdroji.
Usnesení prosazující kontrolu cholery a podporující dokument „Ending Cholera: A global roadmap to 2030“ bylo přijato v roce Května 2018 na 71. Světovém zdravotnickém shromáždění,
Více o strategii
Cholera Kits
Zajistit efektivní a efektivní nasazení potřebných materiálů pro vyšetřování a potvrzení ohnisek cholery, stejně jako léčba pacientů s cholerou, WHO vyvinula sadu cholerových souprav.
V roce 2016 po konzultaci s implementačními partnery WHO revidovala sady cholery, aby lépe vyhovovaly potřebám v terénu. K dispozici je 6 sad:
- 1 pro vyšetřování
- 1 se zásobami pro laboratorní potvrzení
- 3 pro léčbu v každé komunitní, periferní a centrální úrovně
- 1 podpůrná sada s logistickými materiály včetně solárních lamp, oplocení a vodních měchů a vodovodních baterií.
Každá léčebná souprava poskytuje dostatek materiálu pro léčbu 100 pacientů. Revidované soupravy pro choleru jsou navrženy tak, aby pomohly připravit se na potenciální propuknutí cholery a podpořily první měsíc počáteční reakce.
- Více informací o soupravách pro léčbu cholery
(1) Aktualizovaná globální zátěž cholery v endemických zemích.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/
Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9 (6): e0003832. doi: 10,1371 / journal.pntd.0003832.
(3) Výroční zpráva o cholře 2019
Týdenní epidemiologický záznam 31. září 2020, svazek 95, 38 (pp 441-448).
(4) Vakcíny proti cholře: pozice WHO referát – srpen 2017
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf
Týdenní epidemiologický záznam 25. srpna 2017, č. 34, 2017, 92, 477–500.