Odvolání proti rozhodnutí pojistitele může být ohromující a matoucí. Níže uvádíme užitečné rady a příklady odvolacích dopisů, které můžete použít, když požádáte svou pojišťovnu, aby přehodnotila své odmítnutí krytí.
Není to lékařsky nutné
Musíte prokázat poskytovatele zdravotní péče považuje doporučenou léčbu z lékařského hlediska za nezbytnou. Požádejte svého lékaře – a možná další lékařské odborníky – o písemnou dokumentaci s vysvětlením, proč.
Příklad lékařsky nepotřebného odvolacího dopisu (Word, 30 kB)
Experimentální
Experimentální léčba může být zahrnuta, pokud vy nebo váš poskytovatel zdravotní péče prokážete, že splňuje jednu nebo více z následujících podmínek:
- Lékařsky nezbytná a považovaná lékařskou komunitou za standardní léčbu.
- Jediná léčba, která bude fungovat (ukažte, co jste již vyzkoušeli).
- Méně nákladná než standardní léčba.
- Procedura, na kterou se vztahuje váš plán v minulost u pacientů se stejným zdravotním stavem. Toto může váš poskytovatel vědět.
Příklad experimentálního dopisu o odvolání k experimentu (Word, 34 kB)
Mimo síť
Zkuste ukažte, že váš plán neměl přístup k poskytovateli s potřebnou specializací v síti, nebo na poskytovatele v síti byla nepřiměřeně dlouhá doba čekání.
Příklad poskytovatele mimo síť odvolací dopis (Word, 31 kB)
Nastavení zdravotní péče (např. domácí péče vs. hospitalizace)
Domácí péče namísto hospitalizace může být pokryta, pokud prokážete, že domácí péče by byla levnější a splňovala by lékařské potřeby pacienta. Ukažte, že váš poskytovatel doporučuje nejlepší péči v domácí péči místo v nemocnici. Poskytněte plán domácí péče schválený vaším poskytovatelem.
V závislosti na typu plánu může pomoci citovat státní pravidla (leg.wa.gov).
Příklad odvolávacího dopisu pro nastavení domácí péče (Word, 31 kB)
Zásady zrušeny z důvodu nedostatečné platby
Vysvětlete, proč platba neproběhla, například chyba mezd nebo byl založen nový bankovní účet a vy jste zapomněli upozornit pojistitel změny účtu. Vysvětlete, že jste zákazníkem po dlouhou dobu a své platby jste vždy prováděli včas. Požádejte svého pojistitele, aby udělal jednorázovou výjimku a obnovil vaše pokrytí.
Příklad dopisu o odvolání z důvodu neplacení (Word, 30 kB)
Externí kontrola nezávislou kontrolní organizací (IRO)
Externí kontrola je jedním z několika kroků odvolacího procesu, kdy vaše odvolání zkontroluje nezávislá třetí strana, aby určila, zda by pojistitel měl váš nárok pokrýt či nikoli. Je požadováno poté, co jste neúspěšně vyčerpali proces interní kontroly vaší pojišťovny. Chcete-li zkontrolovat další rozhodnutí IRO týkající se odvolání zdravotního pojištění, použijte naši prohledávatelnou databázi.
Příklad žádosti o odvolání proti odvolání druhé úrovně (externí) (Word, 25 kB)