Si tiene seguro médico, es posible que haya oído hablar del «gasto máximo de bolsillo». A continuación, se ofrece una descripción general de cómo funciona, incluidos los costos que se tienen en cuenta y los que no, y lo que sucede una vez que se alcanza el máximo de desembolso personal.
¿Qué es un desembolso máximo de desembolso personal? ?
En pocas palabras, su desembolso máximo es lo máximo que tendrá que pagar por los servicios médicos cubiertos en un año determinado. Piense en ello como un límite anual en sus costos de atención médica . Una vez que alcanza ese límite, el plan cubre todos los costos de los gastos médicos cubiertos durante el resto del año.
Según su plan, los «servicios cubiertos» y el monto de su desembolso máximo variará. Sin embargo, por ley, el límite de desembolso personal para los planes del Mercado no puede superar un límite establecido cada año. Para el año del plan 2021, el límite de desembolso personal para los planes del Mercado no puede exceder los $ 8,550 para individuos o $ 17,100 para familias.
No todos los planes tienen un desembolso máximo, por lo que si este es un beneficio que le interesa, asegúrese de leer detenidamente los detalles del plan. Si lo desea, un agente de seguros con licencia de eHealth puede guiarlo a través de sus opciones de cobertura y ayudarlo a encontrar planes que incluyan este beneficio.
¿Qué costos se utilizan para alcanzar el desembolso máximo?
Incluso con la cobertura de salud, seguirá teniendo costos de bolsillo. No todos los costos cuentan para su desembolso máximo, pero la mayoría de los gastos de costos compartidos sí. El costo compartido es lo que paga de su bolsillo por los servicios médicos cubiertos y las recetas.
A continuación, se muestran algunos costos que se incluyen en la mayoría de los planes de seguro médico:
- Deducible: su deducible es la cantidad que debe gastar primero en costos médicos elegibles antes de que el seguro entre en funcionamiento y comience a pagar su parte. Por lo general, cualquier costo destinado a alcanzar su deducible también se aplica a su desembolso máximo.
- Coseguro: es un monto porcentual que puede adeudar por servicios médicos cubiertos y recetas después de haber alcanzado su deducible. Entonces, por ejemplo, si su coseguro es del 20%, pagará el 20% del total de la factura médica y su plan de salud pagará el 80%.
- Copago: a diferencia del coseguro, esta es una tarifa fija Es posible que pague la atención médica cubierta, generalmente en el momento en que recibe el servicio. Cuando visita al médico, su plan puede tener un monto de copago fijo, como un copago de $ 40 por visitas al consultorio, que usted paga en el momento de la visita.
Qué costos no ¿cuenta para alcanzar el desembolso máximo?
No todos sus costos se destinan a su límite anual, y es importante saber cuáles no cuentan. Los costos que no cuentan para su desembolso máximo incluyen:
- Primas: las primas mensuales del plan no se destinan a los costos máximos de desembolso personal. Incluso después de haber alcanzado su máximo de desembolso personal, seguirá pagando su prima mensual a menos que cancele su plan.
- Servicios no cubiertos: los servicios médicos que no están cubiertos no cuente para su desembolso máximo. Esto puede incluir servicios fuera de la red si su plan requiere que utilice proveedores de la red. Lo más probable es que tenga que pagar estos costos de su bolsillo.
- Facturación del saldo: si su proveedor cobra por encima de la cantidad permitida que cubrirá su seguro, es posible que deba pagar la diferencia.
¿Tengo un copago después del desembolso máximo?
Esta es una pregunta común que surge, pero es fácil de responder si conoce las definiciones técnicas de ambos términos del seguro. Un copago es un pago de su bolsillo que realiza para cubrir los costos médicos típicos, como las visitas al consultorio del médico o una visita a la sala de emergencias. Un desembolso máximo es la cantidad fija de dinero que tendrá que pagar en un año por los costos médicos cubiertos. En la mayoría de los planes, no hay copago por los servicios médicos cubiertos después de haber alcanzado el máximo de desembolso personal. Sin embargo, todos los planes son diferentes, así que asegúrese de prestar atención a los detalles del plan al comprar un plan. Si ya compró un plan, puede consultar los detalles de su copago y asegurarse de que no tendrá que pagar ningún copago una vez que haya alcanzado su desembolso máximo.
En la mayoría de los casos, sin embargo, una vez que haya alcanzado el límite establecido para los gastos de bolsillo, el seguro pagará el 100% de los gastos médicos cubiertos.
¿Qué sucede después de que se alcanza mi gasto máximo de bolsillo?
Es posible que se pregunte si seguirá teniendo costos compartidos, como copagos, después de haber alcanzado el máximo de desembolso personal.
Como se mencionó anteriormente, es posible que deba copagos o coseguro para servicios médicos cubiertos, y estos tipos de gastos de participación en los costos cuentan para su límite de desembolso personal. Una vez que haya alcanzado su límite anual, su seguro generalmente paga el 100% de los gastos médicos cubiertos. Por lo tanto, no deberá pagar más costos compartidos durante el resto del año.
¿Cuál es la diferencia entre un deducible y un límite de desembolso personal?
Como se mencionó anteriormente, su deducible es la cantidad que paga por los servicios cubiertos antes de que comiencen sus beneficios. En otras palabras, antes de alcanzar el deducible de su plan, paga el 100% por los costos médicos cubiertos.
Este monto deducible puede variar de un plan a otro, y no todos los planes tienen uno. Una vez que haya alcanzado su deducible, su plan comienza a pagar su parte de los costos. Luego, en lugar de pagar el costo total de los servicios, generalmente pagará un copago o coseguro por atención médica y recetas.
Su deducible es parte de sus costos de bolsillo y cuenta para alcanzar su límite anual. Por el contrario, su límite de desembolso personal es la cantidad máxima que pagará por la atención médica cubierta, y los costos como los deducibles, los copagos y el coseguro se destinan a alcanzarlo.
Si tiene más preguntas Sobre la diferencia entre los deducibles y los límites de desembolso personal, un agente de seguros con licencia de eHealth estaría encantado de ayudarlo. Nuestros agentes de confianza también pueden ofrecerle consejos sobre cómo reducir sus gastos de bolsillo comparando opciones de cobertura.
¿Debo encontrar un plan con un gasto máximo de bolsillo bajo?
Dado el funcionamiento de los gastos máximos de bolsillo, podría parecer una buena idea encontrar el plan con el límite anual más bajo. Pero la respuesta no es tan simple.
Para algunas personas, tiene sentido encontrar un plan con un deducible bajo y un máximo de desembolso personal. Cumplirán rápidamente con esos montos y el seguro cubrirá casi todos los costos médicos restantes del año. Si tiene altos costos médicos y una buena idea de cuánto gasta cada año, esta ruta podría funcionar para usted.
Pero si es alguien que no espera gastar miles de dólares en servicios médicos gastos a principios de año, es posible que no alcance su máximo de desembolso personal, independientemente de si es bajo o alto.
A menudo, los planes con deducibles bajos y costos de desembolso directo se compensan con primas más altas. Entonces, si no espera alcanzar su máximo de desembolso personal antes de fin de año, podría ser más asequible optar por un plan con una prima más baja. Puede haber muchos factores a considerar, por lo que puede ser útil hablar con un agente de seguros con licencia de eHealth que pueda analizar sus opciones y encontrar un plan que se adapte a su situación.
¿Cómo encuentro un plan? ¿Eso es adecuado para mí?
Encontrar un plan que funcione para usted se reducirá a comprender sus prioridades, presupuesto y necesidades médicas. Si necesita ayuda para explorar opciones de planes de salud individuales y familiares, los agentes de seguros autorizados de eHealth pueden ofrecer su experiencia. Simplemente llámenos para obtener asistencia personalizada hoy mismo, o comience a buscar según su conveniencia utilizando la herramienta de búsqueda de planes.
Cada plan tiene sus propios términos y limitaciones, así que asegúrese de consultar los documentos oficiales del plan para comprender cómo funciona ese plan específico. Este artículo es solo para educación general.