El coma mixedematoso es una emergencia médica que requiere atención inmediata. Si se sospecha el diagnóstico, es necesario un manejo inmediato antes de confirmar el diagnóstico debido a la alta tasa de mortalidad asociada. Los pacientes con coma mixedematoso deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos con monitorización cardíaca continua. Los pasos iniciales en el manejo incluyen los elementos siguientes.
Manejo de las vías respiratorias
El mantenimiento de una vía aérea adecuada es crucial, ya que la mayoría de los pacientes tienen un estado mental deprimido junto con insuficiencia respiratoria. Por lo general, se requiere ventilación mecánica durante las primeras 36 a 48 horas, pero algunos pacientes requieren asistencia respiratoria prolongada durante 2 a 3 semanas.
Reemplazo de la hormona tiroidea
El modo ideal de terapia y las dosis de terapia con hormona tiroidea en el coma mixedematoso siguen siendo controvertidas debido a la rareza de la afección y la falta de ensayos clínicos. Algunos médicos prefieren la administración de levotiroxina (T4), mientras que otros prefieren una combinación de T4 y liotironina (T3). La American Thyroid Association recomienda la terapia combinada con T4 y T3.
Debido a la reducción de la absorción gastrointestinal, se recomienda la terapia con hormona tiroidea intravenosa.
Una dosis de carga intravenosa de 300-600 microgramos de levotiroxina (T4) es seguida por una dosis intravenosa diaria de 50-100 microgramos. Las dosis más altas de T4 probablemente no tengan ninguna ventaja y pueden ser peligrosas. Se recomienda el extremo inferior del rango de dosificación en pacientes de edad avanzada, aquellos con riesgo de complicaciones cardíacas como infarto de miocardio y arritmias, y en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, ya que la terapia con dosis completa de T4 puede empeorar la isquemia miocárdica al aumentar el consumo de oxígeno del miocardio.
Dado que la tasa de conversión de T4 a la hormona activa T3 puede reducirse en estos pacientes, se ha recomendado la adición de T3 junto con T4. La T3 tiene un inicio de acción más rápido que la T4, ya que se ha informado que los aumentos en la temperatura corporal y el consumo de oxígeno son más rápidos con la terapia con T3 en comparación con la T4. La terapia con T3 se administra como un bolo de 5-20 microgramos por vía intravenosa y debe continuarse a una dosis de 2.5-10 microgramos cada 8 horas, dependiendo de la edad del paciente y los factores de riesgo cardíaco coexistentes.
Tratamiento con levotiroxina intravenosa en pacientes con hipotiroidismo grave suele conducir a una mejora de los parámetros cardiovasculares, renales, pulmonares y metabólicos en una semana. Las concentraciones séricas de T4 y T3 pueden mejorar o normalizarse con un marco de tiempo similar, con una mejora más gradual de la TSH sérica. en coma mixedematoso se debe mejorar el estado mental, mejorar la función cardíaca y mejorar la función pulmonar.
Medición de hormonas tiroideas cada 1-2 días. Si la TSH no disminuye o los niveles de hormona tiroidea no aumentan, sugiere la necesidad de aumentar las dosis de T4 y / o agregar T3.
El tratamiento se cambia a la forma oral una vez el paciente puede tomar medicamentos por vía oral.
Una literatura Una revisión realizada por Borzì et al informaron que, si bien el coma mixedematoso puede desarrollarse en personas de edad avanzada en las que el hipotiroidismo no se trata o no se trata, la fragilidad, la polifarmacia y un alto riesgo de desarrollar síntomas de sobretratamiento deben tenerse en cuenta cuando se administra la terapia de reemplazo a pacientes mayores . Los investigadores también afirmaron que el hipotiroidismo ocurre con mayor frecuencia en los ancianos, y que el proceso de envejecimiento afecta el eje hipotalámico-pituitario-tiroideo y sus hormonas.
Terapia con glucocorticoides
Los pacientes con hipotiroidismo primario pueden tener insuficiencia suprarrenal primaria concomitante, mientras que los pacientes con hipotiroidismo secundario pueden tener hipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal secundaria asociados. El otro fundamento del tratamiento con corticosteroides es el riesgo potencial de precipitar una insuficiencia suprarrenal aguda causada por el metabolismo acelerado del cortisol que sigue al tratamiento con T4.
Se deben administrar dosis de estrés de glucocorticoides intravenosos hasta que la posibilidad de insuficiencia suprarrenal sea excluida por un cortisol sérico aleatorio, que es útil sólo si es muy bajo, o mejor, por un Prueba de estimulación con ACTH.
Se administra hidrocortisona a dosis de 50-100 mg cada 8 horas. Una alternativa es la dexametasona en dosis de 2 a 4 mg cada 12 horas. La dexametasona tiene la ventaja de no afectar la concentración de cortisol sérico y puede usarse inmediatamente sin afectar los resultados de la prueba de estimulación con ACTH, que se puede realizar en cualquier momento. Si la prueba es normal, se pueden suspender los corticosteroides sin disminuirlos.
Un estudio de Ren et al indicó que el mixedema pretibial puede tratarse eficazmente con inyecciones intralesionales multipunto del compuesto betametasona. Los investigadores encontraron que después de un tratamiento, el 21,7% de los pacientes lograron una remisión completa, mientras que dos, tres y cuatro tratamientos fueron seguidos por una remisión completa en el 34,8%, 17,4% y 17,4% de los pacientes, respectivamente.
Medidas de apoyo
Trate la hipotermia con recalentamiento pasivo utilizando mantas comunes y una habitación cálida. El recalentamiento activo con dispositivos externos conlleva un riesgo de vasodilatación y empeoramiento de la hipotensión y debe evitarse. El uso de una sonda rectal ayuda a determinar la verdadera temperatura central y a controlar el recalentamiento.
Trate la infección asociada. Dada la gravedad de la afección, siempre se debe considerar la infección y se debe considerar un amplio espectro de antibióticos empíricos hasta que se demuestre que los cultivos apropiados son negativos.
Corrija la hiponatremia severa con solución salina y agua libre. restricción.
Corrija la hipoglucemia con dextrosa intravenosa.
La hipotensión generalmente se corrige con terapia de hormona tiroidea. Si la presión arterial continúa baja, se recomienda el uso cauteloso de líquidos intravenosos con solución salina normal. La hipotensión refractaria puede tratarse con vasopresores como la dopamina, pero los pacientes deben dejar de tomar el vasopresor lo antes posible debido al riesgo de un evento isquémico inducido por presores.
Los pacientes que están despiertos, que ya no dependen de un ventilador y que están médicamente estables pueden ser transferidos de la unidad de cuidados intensivos a una sala médica.