Síntomas
El cólera es una enfermedad extremadamente virulenta que puede causar diarrea acuosa aguda grave. Una persona tarda entre 12 horas y 5 días en mostrar síntomas después de ingerir alimentos o agua contaminados (2). El cólera afecta tanto a niños como a adultos y puede causar la muerte en cuestión de horas si no se trata.
La mayoría de las personas infectadas con V. cholerae no desarrollan ningún síntoma, aunque las bacterias están presentes en sus heces durante 1 a 10 días después de la infección y se eliminan al medio ambiente, potencialmente infectando a otras personas.
Entre las personas que desarrollan síntomas, la mayoría tiene síntomas leves o moderados, mientras que una minoría desarrolla diarrea acuosa aguda con deshidratación severa. Esto puede provocar la muerte si no se trata.
Historia
Durante el siglo XIX, el cólera se extendió por todo el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges en India. Seis pandemias posteriores mataron a millones de personas en todos los continentes. La pandemia actual (séptima) comenzó en el sur de Asia en 1961, llegó a África en 1971 y a las Américas en 1991. El cólera es ahora endémico en muchos países.
Cepas de Vibrio cholerae
Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo dos, O1 y O139, causan brotes. V. cholerae O1 ha causado todos los brotes recientes. V. cholerae O139, identificado por primera vez en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado, pero recientemente solo se ha identificado en casos esporádicos. Nunca se ha identificado fuera de Asia. No hay diferencia en la enfermedad causada por los dos serogrupos.
Epidemiología, factores de riesgo y carga de enfermedad
El cólera puede ser endémico o epidémico. Un área endémica de cólera es un área donde se detectaron casos confirmados de cólera durante los últimos 3 años con evidencia de transmisión local (lo que significa que los casos no se importan de otros lugares). Un brote / epidemia de cólera puede ocurrir tanto en países endémicos como en países donde el cólera no ocurre regularmente.
En los países endémicos de cólera, un brote puede ser estacional o esporádico y representa un número de casos mayor de lo esperado. En un país donde el cólera no ocurre con regularidad, un brote se define por la aparición de al menos 1 caso confirmado de cólera con evidencia de transmisión local en un área donde no suele haber cólera.
La transmisión del cólera es estrechamente relacionado con el acceso inadecuado a las instalaciones de agua potable y saneamiento. Las áreas de riesgo típicas incluyen barrios marginales periurbanos y campamentos para desplazados internos o refugiados, donde no se cumplen los requisitos mínimos de agua potable y saneamiento.
Las consecuencias de una crisis humanitaria, como la interrupción de los sistemas de agua y saneamiento o el desplazamiento de poblaciones a campamentos inadecuados y superpoblados, pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera, si la bacteria está presente o se introduce. Nunca se ha informado de cadáveres no infectados como fuente de epidemias.
El número de casos de cólera notificados a la OMS ha seguido siendo elevado durante los últimos años. Durante 2019, se notificaron 923037 casos, 1911 muertes de 31 países (3). La discrepancia entre estas cifras y la carga estimada de la enfermedad se debe a que muchos casos no se registran debido a limitaciones en los sistemas de vigilancia y al temor a que se produzcan efectos en el comercio y el turismo.
Prevención y control
Un enfoque multifacético es clave para controlar el cólera y reducir las muertes. Se utiliza una combinación de vigilancia, agua, saneamiento e higiene, movilización social, tratamiento y vacunas contra el cólera por vía oral.
Vigilancia
La vigilancia del cólera debe ser parte de un sistema integrado de vigilancia de enfermedades que incluya comentarios a nivel local e intercambio de información a nivel mundial.
Cólera los casos se detectan con base en la sospecha clínica en pacientes que presentan diarrea acuosa aguda grave. Luego, la sospecha se confirma identificando V. cholerae en muestras de heces de los pacientes afectados. La detección se puede facilitar mediante pruebas de diagnóstico rápido (PDR), en las que una o más muestras positivas desencadenan una alerta de cólera. Las muestras se envían a un laboratorio para su confirmación mediante cultivo o PCR. La capacidad local para detectar (diagnosticar) y monitorear (recolectar, compilar y analizar datos) la ocurrencia del cólera es fundamental para un sistema de vigilancia efectivo y para planificar medidas de control.
Se anima a los países afectados por el cólera a fortalecer la vigilancia de la enfermedad y la preparación nacional para detectar y responder rápidamente a los brotes.Según el Reglamento Sanitario Internacional, la notificación de todos los casos de cólera ya no es obligatoria. Sin embargo, los eventos de salud pública relacionados con el cólera siempre deben evaluarse en función de los criterios establecidos en las reglamentaciones para determinar si es necesaria una notificación oficial.
Intervenciones de agua y saneamiento
La solución a largo plazo para el control del cólera radica en el desarrollo económico y el acceso universal al agua potable y al saneamiento adecuado. Las acciones dirigidas a las condiciones ambientales incluyen la implementación de soluciones WASH sostenibles a largo plazo adaptadas para garantizar el uso de agua potable, saneamiento básico y buenas prácticas de higiene en los puntos críticos de cólera. Además del cólera, estas intervenciones previenen una amplia gama de otras enfermedades transmitidas por el agua, además de contribuir al logro de los objetivos relacionados con la pobreza, la desnutrición y la educación. Las soluciones WASH para el cólera están alineadas con las de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS 6).
Más información sobre el Anexo 2 del RSI
Tratamiento
El cólera es un enfermedad fácilmente tratable. La mayoría de las personas pueden ser tratadas con éxito mediante la administración rápida de una solución de rehidratación oral (SRO). El sobre estándar de SRO de la OMS / UNICEF se disuelve en 1 litro (L) de agua limpia. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta 6 L de SRO para tratar la deshidratación moderada el primer día.
Los pacientes gravemente deshidratados tienen riesgo de shock y requieren la administración rápida de líquidos por vía intravenosa. Estos pacientes también reciben antibióticos adecuados para disminuir la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de rehidratación necesarios y acortar la cantidad y duración de la excreción de V. cholerae en las heces.
La administración masiva de antibióticos no es recomendado, ya que no tiene un efecto probado sobre la propagación del cólera puede contribuir a la resistencia a los antimicrobianos.
El acceso rápido al tratamiento es esencial durante un brote de cólera. La rehidratación oral debe estar disponible en las comunidades, además de los centros de tratamiento más grandes que pueden proporcionar líquidos por vía intravenosa y atención las 24 horas. Con un tratamiento temprano y adecuado, la tasa de letalidad debe permanecer por debajo del 1%.
El zinc es una terapia complementaria importante para niños menores de 5 años, que también reduce la duración de la diarrea y puede prevenir futuros episodios de otras causas de diarrea acuosa aguda.
También se debe promover la lactancia.
Promoción de la higiene y movilización social
Las campañas de educación sanitaria, adaptadas a la cultura y creencias locales, deben promover la adopción de prácticas de higiene adecuadas como el lavado de manos con jabón, la preparación y el almacenamiento seguros de alimentos y eliminación segura de las heces de los niños. Las prácticas funerarias para las personas que mueren de cólera deben adaptarse para prevenir la infección entre los asistentes.
Además, se deben organizar campañas de concientización durante los brotes y se debe brindar información a la comunidad sobre los posibles riesgos y síntomas del cólera. , precauciones a tomar para evitar el cólera, cuándo y dónde reportar casos y buscar tratamiento inmediato cuando aparezcan los síntomas. También se debe compartir la ubicación de los sitios de tratamiento apropiados.
La participación de la comunidad es clave para cambios de comportamiento a largo plazo y para el control del cólera.
Vacunas orales contra el cólera
Actualmente hay tres vacunas orales contra el cólera (OCV) precalificadas por la OMS: Dukoral®, Shanchol ™ y Euvichol-Plus®. Las tres vacunas requieren dos dosis para una protección completa.
Dukoral® se administra con una solución tampón que, para adultos, requiere 150 ml de agua limpia. Dukoral se puede administrar a todas las personas mayores de 2 años. Debe haber un retraso mínimo de 7 días y no más de 6 semanas entre cada dosis. Los niños de 2 a 5 años necesitan una tercera dosis. Dukoral® se utiliza principalmente para viajeros. Dos dosis de Dukoral® brindan protección contra el cólera durante 2 años.
Shanchol ™ y Euvichol-Plus® tienen la misma fórmula de vacuna, producida por dos fabricantes diferentes. No requieren una solución tampón para su administración. Se administran a todas las personas mayores de un año. Debe haber un retraso mínimo de dos semanas entre cada dosis de estas dos vacunas. Dos dosis de Shanchol ™ y Euvichol-Plus® brindan protección contra el cólera al menos durante tres años, mientras que una dosis brinda protección a corto plazo.
Shanchol ™ está precalificado para ser utilizado en una Cadena de Temperatura Controlada, una innovadora enfoque para la gestión de vacunas que permite que las vacunas se mantengan a temperaturas fuera de la cadena de frío tradicional de + 2 ° C a + 8 ° C durante un período limitado de tiempo en condiciones monitoreadas y controladas.
Más información sobre la cadena de temperatura de control puede se puede encontrar aquí
Shanchol ™ y Euvichol-Plus® son las vacunas disponibles actualmente para campañas de vacunación masiva a través de Global OCV Stockpile. La reserva cuenta con el apoyo de Gavi, The Vaccine Alliance.
Con base en la evidencia disponible, el documento de posición de la OMS de agosto de 2017 sobre las vacunas contra el cólera establece que:
- OCV debe usarse en áreas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera; siempre junto con otras estrategias de prevención y control del cólera;
- La vacunación no debe interrumpir la provisión de otras intervenciones de salud de alta prioridad para controlar o prevenir los brotes de cólera.
Más de Se han utilizado 30 millones de dosis de OCV en campañas de vacunación masiva. Las campañas se han implementado en áreas que experimentaron un brote, en áreas de mayor vulnerabilidad durante las crisis humanitarias y entre las poblaciones que viven en áreas altamente endémicas, conocidas como «hotspots».
- Más información sobre las vacunas contra el cólera
- El documento de posición de la OCV de la OMS de 2017
Respuesta de la OMS
En 2014, el Grupo de Trabajo Mundial sobre el Control del Cólera (GTFCC), con su Secretaría en la OMS, se revitalizó. La GTFCC es una red de más de 50 socios activos en el control del cólera a nivel mundial, incluidas instituciones académicas, organizaciones no gubernamentales y agencias de las Naciones Unidas.
A través de la GTFCC y con el apoyo de donantes , La OMS trabaja para:
- promover el diseño y la implementación de estrategias globales para contribuir al desarrollo de capacidades para la prevención y el control del cólera a nivel mundial;
- proporcionar un foro para el intercambio técnico, la coordinación y cooperación en actividades relacionadas con el cólera para fortalecer la capacidad de los países evento y control del cólera;
- apoyar a los países para la implementación de estrategias efectivas de control del cólera y monitorear el progreso;
- difundir directrices técnicas y manuales operativos;
- apoyar la desarrollo de una agenda de investigación con énfasis en la evaluación de enfoques innovadores para la prevención y el control del cólera en los países afectados; y
- aumentar la visibilidad del cólera como un importante problema de salud pública mundial mediante la difusión de información sobre la prevención y el control del cólera y la realización de actividades de promoción y movilización de recursos para apoyar la prevención y el control del cólera a nivel nacional, regional y niveles globales.
- Más sobre el Grupo de Trabajo Global para el Control del Cólera (GTFCC)
Poner fin al cólera: una hoja de ruta hacia 2030
En octubre de 2017, los socios de la GTFCC lanzaron una estrategia para el control del cólera Poner fin al cólera: una hoja de ruta global hacia 2030. La estrategia liderada por el país tiene como objetivo reducir las muertes por cólera en un 90% y eliminar el cólera en hasta 20 países para 2030.
La hoja de ruta global se centra en tres ejes estratégicos:
- Detección temprana y respuesta rápida para contener los brotes: la estrategia se centra en contener los brotes, dondequiera que ocurran, mediante la detección temprana y rápida respuesta multisectorial que incluye comunidad, participación, fortalecimiento de vigilancia y capacidad de laboratorio, sistemas de salud y disponibilidad de suministros, y apoyo a los equipos de respuesta rápida.
- Un enfoque multisectorial específico para prevenir la recurrencia del cólera: la estrategia pide a los países y socios que se concentren en los «puntos críticos» del cólera, las áreas relativamente pequeñas más afectadas por el cólera. La transmisión del cólera se puede detener en estas áreas mediante medidas que incluyen un mejor WASH y mediante el uso de OCV.
- Un mecanismo eficaz de coordinación para el apoyo técnico, la promoción, la movilización de recursos y la asociación a nivel local y mundial: la GTFCC proporciona un marco sólido para ayudar a los países a intensificar los esfuerzos para controlar el cólera, basándose en programas intersectoriales de control del cólera y apoyándolos con recursos humanos, técnicos y financieros.
Se aprobó una resolución que promueve el control del cólera y respalda «Poner fin al cólera: una hoja de ruta mundial hacia 2030» Mayo de 2018 en la 71.a Asamblea Mundial de la Salud,
Más sobre la estrategia
Kits de cólera
Para garantizar el despliegue eficiente y eficaz de los materiales necesarios para la investigación y confirmación de brotes de cólera, así como el tratamiento de los pacientes de cólera, la OMS ha desarrollado un conjunto de kits de cólera.
En 2016, después de consultar con los socios implementadores, la OMS revisó los kits de cólera para satisfacer mejor las necesidades de campo. Hay 6 kits:
- 1 para investigación
- 1 con suministros para confirmación de laboratorio
- 3 para tratamiento en cada una de las comunidades, periféricas y centrales niveles
- 1 kit de soporte con material logístico que incluye lámparas solares, vallado y cámaras de agua y grifos.
Cada kit de tratamiento proporciona suficiente material para tratar a 100 pacientes. Los kits de cólera revisados están diseñados para ayudar a prepararse para un posible brote de cólera y para respaldar el primer mes de la respuesta inicial.
- Más sobre los kits de cólera
(1) Carga mundial actualizada de cólera en países endémicos.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/
Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9 (6): e0003832. doi: 10.1371 / journal.pntd.0003832.
(3) Informe anual sobre el cólera 2019
Registro epidemiológico semanal del 31 de septiembre de 2020, Vol 95, 38 (págs. 441-448).
(4) Vacunas contra el cólera: posición de la OMS documento – Agosto de 2017
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf
Registro epidemiológico semanal 25 de agosto de 2017, No 34, 2017, 92, 477–500.