Codificación de accidentes cerebrovasculares y factores de riesgo de accidentes cerebrovasculares mediante la Clasificación internacional de enfermedades, revisiones 9 y 10

Se espera un aumento inminente de nuevos casos de accidentes cerebrovasculares y costos asociados en los países occidentales desde 2010 hasta 2030 como el año 1945 a 1950 la demografía alcanza su séptima década y edades a partir de entonces. La vigilancia es necesaria para determinar las demandas futuras que el ictus impondrá a la atención de la salud.1,2 Esto debe abarcar los eventos de ictus y los factores de riesgo de ictus asociados. Dichos datos permitirán tomar decisiones informadas con respecto a la asignación de recursos de atención médica a los programas de tratamiento preventivo y agudo.

A diferencia del cáncer y algunas enfermedades infecciosas, hay poca vigilancia activa o pasiva del accidente cerebrovascular y sus factores de riesgo. Una ventaja de la vigilancia pasiva que utiliza datos administrativos es que dichos datos están fácilmente disponibles y son un recurso rentable en comparación con la vigilancia activa. Esto es particularmente cierto en Canadá, donde existe una estructura administrativa centralizada para la atención médica. Se han utilizado datos administrativos para cuantificar las tendencias de los accidentes cerebrovasculares; sin embargo, ha sido criticado por su falta de precisión con baja sensibilidad y especificidad3–8. Además, una desventaja particular de los datos administrativos es la incapacidad para determinar la gravedad del accidente cerebrovascular, que es la variable de pronóstico a corto y largo plazo más importante. Sin embargo, la codificación de accidentes cerebrovasculares se ha revisado previamente y se ha encontrado que es útil para comparaciones de alto nivel, particularmente cuando se compara con otras enfermedades. Creemos que una precisión diagnóstica de ≥85% es adecuada para evaluar las tendencias a lo largo del tiempo. Sin embargo, los factores de riesgo de accidente cerebrovascular no se han examinado previamente con datos administrativos, y la validación de la codificación existente enriquecería la utilidad de los datos administrativos para la vigilancia del accidente cerebrovascular.

Antes del año fiscal 2002/2003, los centros médicos de Alberta utilizaban la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9), Modificaciones clínicas para codificar resúmenes de alta hospitalaria. Sin embargo, numerosos estudios han reportado inexactitudes usando la CIE-9.2,3,7,9,10 A principios de 2002, la décima revisión reemplazó a la CIE-9 en toda la provincia. En comparación con la CIE-9, la CIE-10 es cualitativamente más intuitiva y específica para el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico. Buscamos comparar la proporción de historias clínicas de pacientes con accidente cerebrovascular codificadas correctamente en hospitales académicos y comunitarios (parte I) y evaluar la codificación de factores de riesgo de accidente cerebrovascular (parte II) utilizando ICD-9 y ICD-10 mediante un diseño de estudio «antes-después».

Métodos

Los datos utilizados para las partes I y II de este estudio se recuperaron de una base de datos de resúmenes de alta hospitalaria de los 3 centros de atención aguda para adultos: a hospital universitario (Foothills Medical Center) y 2 hospitales comunitarios (Peter Lougheed Center y Rockyview General Hospital) en la región sanitaria de Calgary. Estos sitios atienden a una población de ≈1,4 millones de personas. En este estudio no se consideraron los datos del Alberta Childrens Hospital. Cada uno de los 3 centros de cuidados intensivos alberga una tomografía computarizada (TC) y un escáner de resonancia magnética. Los datos de este estudio incluyeron pacientes ingresados como pacientes hospitalizados, así como pacientes atendidos en el departamento de emergencias y dados de alta sin ingreso. No incluye pacientes que fueron atendidos en una clínica ambulatoria, fis oficina de ician, o aquellos que no se presentaron para recibir atención médica. Un solo tecnólogo de registros de salud realizó la codificación de los resúmenes de alta hospitalaria en el hospital universitario. Antes del período de estudio, esta persona se capacitó con el equipo de accidentes cerebrovasculares de Calgary y aprendió más sobre el accidente cerebrovascular y su diagnóstico y tratamiento clínicos. Además, existe un diálogo continuo entre el departamento de registros médicos y el equipo de accidentes cerebrovasculares de Calgary para resolver problemas de codificación. En los 2 hospitales comunitarios, la codificación no se centralizó en un solo tecnólogo de registros de salud.

Todos los pacientes con un diagnóstico de alta (códigos ICD-9 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 y 362.3) de accidente cerebrovascular se adquirieron para el año fiscal 2000/2001 (abril a marzo); para el año fiscal 2002/2003, se utilizaron los códigos ICD-10 I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 y G45.x para identificar a los pacientes. En la CIE-9, los dígitos cuarto y quinto se utilizaron para excluir o incluir pacientes. En el año intermedio, la codificación cambió de ICD-9 a ICD-10, y este período de tiempo entre épocas de recolección de datos permitió aprender sobre el nuevo sistema ICD-10. Todos los pacientes (n = 2529) con un diagnóstico de accidente cerebrovascular en la posición de diagnóstico primario, lo que implica que el accidente cerebrovascular fue el diagnóstico más responsable de la duración de la estancia, comprendieron el marco de muestreo. Se ha demostrado que este enfoque da como resultado una alta especificidad y un valor predictivo positivo (VPP) .3 Un asistente de investigación capacitado por un neurólogo de accidentes cerebrovasculares en las definiciones de accidente cerebrovascular y sus factores de riesgo realizó la revisión de la historia clínica. El neurólogo resolvió cualquier ambigüedad en el diagnóstico.Los investigadores accedieron a los mismos documentos de historia clínica del paciente que los tecnólogos de historia clínica. Si la tabla contenía múltiples ingresos, solo se utilizaron los documentos del ingreso bajo revisión.

Parte I

Principales tipos de accidente cerebrovascular hemorragia subaracnoidea (HSA), La hemorragia intracerebral (HIC), el accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) y el ataque isquémico transitorio (AIT) se definieron como se describe en la Tabla 1. Se extrajo una muestra aleatoria estratificada de gráficos para su revisión, estratificada por tipo de accidente cerebrovascular mayor y por año. El muestreo de AIS dentro de la cohorte ICD-9 se sobremuestreó en comparación con ICD-10 para permitir una mejor evaluación de los códigos descritos como oclusión arterial aguda sin infarto. El tamaño de la muestra varió entre el 10% y el 65% del total disponible y se basó en una precisión esperada de la sensibilidad y especificidad definida por un intervalo de IC del 95% del 10%.

Se revisaron en detalle las historias clínicas de los pacientes. El historial médico y las notas del examen físico, las notas de progreso del médico, los informes de imágenes por tomografía computarizada y resonancia magnética (si están disponibles) y los resúmenes de alta se utilizaron para determinar el diagnóstico más responsable de la duración de la estadía en el hospital y para asignar un código. Se determinó la proporción de gráficos que se adjudicaron con informes de imágenes disponibles (CT o MRI). Los accidentes cerebrovasculares se codificaron como AIT si se resolvieron dentro de las 24 horas posteriores al inicio, y si se tomaron imágenes, no se observaron cambios detectables. Utilizando nuestra determinación como estándar de oro, se calculó y comparó la proporción correcta de codificación de AIS, SAH, ICH y AIT por parte del técnico sanitario hospitalario utilizando ICD-9 e ICD-10. Por razones prácticas, los revisores de gráficos no estaban cegados a cómo los gráficos habían sido codificados por el técnico de registros de salud.

Las comparaciones estadísticas se realizaron utilizando la prueba exacta de Fisher, y todas las proporciones se informan utilizando IC exactos.No fue posible evaluar la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de accidente cerebrovascular porque los diagnósticos que no eran de accidente cerebrovascular estaban subrepresentados por diseño. En su lugar, informamos el VPP de la codificación por tipo de accidente cerebrovascular entre los pacientes con accidente cerebrovascular, así como la estadística Kappa (κ) como una medida del acuerdo entre el codificador y el investigador. Los PPV se categorizaron arbitrariamente como «deficientes» (< 70%), «buenos» (70% a 79%), «muy buenos» (80% a 89%) o «excelente» (≥90%). Se consideró que κ tenía un acuerdo sustancial entre el tecnólogo de la salud y el investigador según lo indicado por 0,61 a 0,80; acuerdo casi perfecto: 0.81 a 1.00.3

Parte II

Se extrajo una muestra aleatoria del 10% de gráficos, que incluía todas las posiciones de diagnóstico disponibles, de el marco de muestreo. Se calculó que el tamaño de la muestra proporciona, en promedio, un intervalo de IC del 95% del 10% sin ajuste para permitir comparaciones múltiples. Se revisaron sistemáticamente los documentos fuente, a saber, historial médico y notas de examen físico, notas de progreso del médico, resúmenes de alta, notas de enfermería e informes de laboratorio, ecocardiograma y ECG para detectar fibrilación auricular, enfermedad arterial coronaria / cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, antecedentes de enfermedad cerebrovascular accidente, hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia renal y tabaquismo. Los códigos se asignaron solo a aquellos factores de riesgo que cumplían con los criterios de diagnóstico como se describe en la Tabla 2. Los criterios se derivaron del investigador, sobre la base de las guías médicas actuales. Utilizando el estándar de oro, se calcularon y compararon la sensibilidad, la especificidad y el porcentaje correcto de la codificación del técnico de salud del hospital de estos factores de riesgo de accidente cerebrovascular usando ICD-9 y ICD-10.

Resultados

Parte I

Un total de 461 cartas de 2000/2001 (ICD-9) y 256 de 2002/2003 (ICD-10 ) fueron seleccionados al azar para su revisión. La mediana de edad de los pacientes fue de 71 años (rango intercuartílico, 59 a 80) y el 50,6% eran mujeres. El nivel de acuerdo para la codificación del accidente cerebrovascular y la tasa de codificación correcta del tipo de accidente cerebrovascular por esquema de codificación y tipo de hospital se enumeran en la Tabla 3. La evaluación de la codificación correcta se basó solo en datos clínicos en 24.3% de las historias clínicas (no se realizaron imágenes neurovasculares o no hubo informes de imágenes disponibles para su revisión) y de datos clínicos e informes de imágenes neurovasculares en el 75,6% de las historias clínicas.

En general, la codificación ICD-9 fue excelente con un 90% (IC95, 86 a 92) correcto; κ = 0,86 (IC95, 0,81 a 0,91). La CIE-10 fue igualmente buena con el 92% (IC95, 88 a 95) de los accidentes cerebrovasculares codificados correctamente; κ = 0,89 (IC95, 0,82 a 0,96). ICD-10 no fue mejor que ICD-9; P = 0,865. El AIT se codificó correctamente el 97% de las veces (IC95 88 a 99) en comparación con el 70% (IC95 56 a 82) con ICD-9; P = 0,266. El rango de errores de codificación fue en gran medida el esperado, con tipos de accidentes cerebrovasculares confundidos entre sí, en particular TIA para AIS e ICH para SAH (Tabla 4). Encontramos que el uso de los códigos modificadores (cuarto y quinto dígito) en la CIE-9 excluyó 95 casos de endarterectomía carotídea que no habían tenido un ictus índice en el ingreso indicado. Esto aumentó sustancialmente la precisión de la codificación ICD-9 para accidente cerebrovascular isquémico al incluir el código 433 en la definición de accidente cerebrovascular.

Parte II

Se seleccionaron al azar 137 gráficos de 2000/2001 (ICD-9) y 112 de 2002/2003 (ICD-10) para su revisión. La mediana de edad de los pacientes fue de 73 años (IQR, 65 a 81) y el 49% eran mujeres. La Tabla 5 resume la sensibilidad, especificidad y VPP de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular según el sistema de DAI y el sitio del hospital. En general, se encontró que la codificación de todos los factores de riesgo era similar entre la ICD-9 y la ICD-10. La sensibilidad global fue menor, con la CIE-10 al 58% (IC95, 52 a 63) en comparación con el 67% (IC95, 61 a 72); P = 0,234. La especificidad general fue igual al 97% (IC95, 96 a 98) en comparación con el 97% (IC95, 96 a 99); P = 1.000. La precisión general fue similar al 84% (IC95, 82 a 87) en comparación con el 87% (IC95, 84 a 89); P = 0,691. Las características de ambos esquemas, fibrilación auricular, enfermedad arterial coronaria / cardiopatía isquémica, diabetes mellitus e hipertensión, la codificación fue de muy buena a excelente, mostrando un alto grado de sensibilidad y especificidad. Por el contrario, la codificación de antecedentes de accidente cerebrovascular, hiperlipidemia, insuficiencia renal y tabaquismo varió de mala a excelente, con una sensibilidad bastante baja pero una alta especificidad. La sensibilidad mejoró solo ligeramente para estos factores de riesgo con el cambio a la CIE-10. Estas tendencias se observaron a nivel hospitalario. No se observaron diferencias entre los hospitales universitarios y comunitarios.

Discusión

Nuestros datos sugieren que los diagnósticos administrativos de accidente cerebrovascular y sus factores de riesgo son bastante buenos y que no hay mejoras cuantitativas se han realizado con el cambio al sistema ICD-10. Vale la pena revisar dos advertencias asociadas con el uso de tales datos para llegar a conclusiones confiables. Primero, por definición, se aplican solo a la atención hospitalaria.Por lo tanto, no se capturan los datos de aquellas personas que no buscan atención médica o que solo son atendidas en consultorios o clínicas para pacientes ambulatorios.2,11 Para el accidente cerebrovascular, esto da como resultado un ligero sesgo hacia accidentes cerebrovasculares más graves porque los pacientes con síntomas leves pueden no busque atención médica. Esto ha sido bien demostrado en Texas, donde la vigilancia activa y pasiva realizada simultáneamente mostró que algunos casos fueron identificados por vigilancia activa que fueron ignorados por completo por el sistema de vigilancia pasiva. Curiosamente, lo contrario también fue cierto en el sentido de que el sistema de vigilancia activa pasó por alto los casos identificados mediante la vigilancia pasiva.11

En segundo lugar, los datos administrativos dependen de que el personal administrativo interprete la historia clínica y aplique los códigos adecuados. La codificación del accidente cerebrovascular y sus factores de riesgo, como toda la codificación de resúmenes de alta hospitalaria, depende de la calidad de los datos en el gráfico y de la experiencia del codificador. La creación de gráficos es muy variable y los estudios de validación realizados en un entorno pueden no aplicarse en todas las jurisdicciones. Hemos demostrado anteriormente que existe una amplia variación en la codificación de accidentes cerebrovasculares utilizando la CIE-9 en los hospitales rurales en comparación con los urbanos.12 Los hospitales rurales tendían a codificar los accidentes cerebrovasculares utilizando códigos más generales, mientras que la codificación urbana era más específica. La centralización de los servicios de accidentes cerebrovasculares y el establecimiento de una unidad de accidentes cerebrovasculares para pacientes hospitalizados13, así como la capacitación de un tecnólogo de registros de salud en Foothills Medical Center, pueden ser dos factores únicos que contribuyen a los resultados de nuestro estudio.

Nuestros resultados concuerdan con los de Goldstein8, quien mostró que una minoría sustancial de pacientes (15% a 20%) codificados como si tuvieran un accidente cerebrovascular nunca lo había tenido. Usamos códigos modificadores (cuarto y quinto dígito en el sistema ICD-9) para excluir a los pacientes que ingresaron para una endarterectomía carotídea pero que no habían tenido un ictus índice en ese ingreso. En el sistema ICD-9 para codificar AIS, hay varios códigos que se describen como oclusión arterial aguda sin infarto (433.00, 433.10, 433.20, 433.30, 434.10 y 434.90). En nuestro estudio, los 95 casos de endarterectomía carotídea electiva se codificaron como oclusión arterial aguda sin infarto. Como sugirió Goldstein, estos códigos tienen una precisión particularmente baja para el diagnóstico de un accidente cerebrovascular verdadero. Este problema no ocurre con la CIE-10.

La identificación de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular es más variable. La fibrilación auricular, la arteriopatía coronaria / cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus y la hipertensión se identifican con un alto grado de confianza, mientras que los antecedentes de enfermedad cerebrovascular, hiperlipidemia, insuficiencia renal y tabaquismo se identifican en menor grado. La codificación deficiente de los últimos 4 factores de riesgo puede atribuirse a un registro deficiente por parte de los médicos y el personal de enfermería, una falta de importancia percibida por los codificadores de tecnólogos de la salud o la falta de tiempo para «codificar todo». La educación y la comprensión pueden ayudar a mejorar esta situación. La aparición de la historia clínica electrónica puede permitir una codificación automatizada y mejor de esos factores de riesgo en las bases de datos administrativas. El propio sistema de la CIE-10 podría beneficiarse de la inclusión de códigos de diagnóstico más específicos para estas comorbilidades para mejorar su verdadero diagnóstico. Sin embargo, la capacidad de identificar de manera confiable los factores de riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes con accidente cerebrovascular utilizando datos administrativos es una adición importante al uso de dichos datos en la investigación de servicios de salud.

Nuestro estudio tiene limitaciones notables. no pudieron cegar al revisor de historias clínicas ni a la codificación del técnico de registros médicos ni a qué sistema de codificación se utilizó debido a limitaciones prácticas. Además, nuestro sistema incluye un diálogo activo entre el codificador de registros médicos y el equipo de accidentes cerebrovasculares de Calgary, lo que significa que nuestros resultados pueden no ser tan generalizable a otras jurisdicciones. Nuestro marco de muestreo se limitó a los pacientes con accidente cerebrovascular en el posición de diagnóstico. Aunque esto mejora la especificidad del diagnóstico, puede limitar la sensibilidad, lo que implica que es posible que no hayamos incluido pacientes con accidente cerebrovascular en otras posiciones de diagnóstico.

En general, nuestros datos proporcionan evidencia de que la codificación del accidente cerebrovascular con ICD-10 es similar a la CIE-9. La mayor claridad en las definiciones en el sistema ICD-10 puede proporcionar una ventaja cualitativa.

Notas al pie