El uso de los siguientes medicamentos está estrictamente contraindicado debido a la posibilidad de efectos graves de interacciones medicamentosas:
Cisaprida, pimozida, astemizol y terfenadina
Se han notificado niveles elevados de cisaprida en pacientes que reciben claritromicina y cisaprida de forma concomitante. Esto puede provocar una prolongación del intervalo QT y arritmias cardíacas, incluidas taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades de pointes. Se han observado efectos similares en pacientes que toman claritromicina y pimozida de forma concomitante (ver sección 4.3).
Se ha informado que los macrólidos alteran el metabolismo de terfenadina dando lugar a un aumento de los niveles de terfenadina que ocasionalmente se ha asociado con arritmias cardíacas tales como como prolongación del intervalo QT, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades de pointes (ver sección 4.3). En un estudio en 14 voluntarios sanos, la administración concomitante de claritromicina y terfenadina resultó en un aumento de dos a tres veces en el nivel sérico del metabolito ácido de terfenadina y en una prolongación del intervalo QT que no condujo a ningún efecto clínicamente detectable. Se han observado efectos similares con la administración concomitante de astemizol y otros macrólidos.
Ergotamina / dihidroergotamina
Los informes posteriores a la comercialización indican que la coadministración de claritromicina con ergotamina o dihidroergotamina se ha asociado con ergotamina aguda toxicidad caracterizada por vasoespasmo e isquemia de las extremidades y otros tejidos, incluido el sistema nervioso central. La administración concomitante de claritromicina y estos medicamentos está contraindicada (ver sección 4.3).
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
El uso concomitante de claritromicina con lovastatina o simvastatina está contraindicado (ver 4.3) ya que estas estatinas son ampliamente metabolizadas por CYP3A4 y el tratamiento concomitante con claritromicina aumenta su concentración plasmática, lo que aumenta el riesgo de miopatía, incluida rabdomiólisis. Se han recibido informes de rabdomiólisis de pacientes que toman claritromicina de forma concomitante con estas estatinas. Si no se puede evitar el tratamiento con claritromicina, se debe suspender el tratamiento con lovastatina o simvastatina durante el curso del tratamiento.
Se debe tener precaución al prescribir claritromicina con estatinas. En situaciones en las que no se pueda evitar el uso concomitante de claritromicina con estatinas, se recomienda prescribir la dosis más baja registrada de la estatina. Se puede considerar el uso de una estatina que no dependa del metabolismo del CYP3A (por ejemplo, fluvastatina). Se debe controlar a los pacientes para detectar signos y síntomas de miopatía.
Efectos de otros medicamentos sobre la claritromicina
Fármacos que son inductores de CYP3A (p. Ej., Rifampicina, fenitoína, carabamazepina, fenobarbital, St. Hierba de San Juan) puede inducir el metabolismo de la claritromicina. Esto puede resultar en niveles subterapéuticos de claritromicina que conducen a una eficacia reducida. Además, podría ser necesario controlar los niveles plasmáticos del inductor de CYP3A, que podrían aumentar debido a la inhibición de CYP3A por claritromicina (ver también la información relevante del producto para el inhibidor de CYP3A4 administrado). La administración concomitante de rifabutina y claritromicina dio como resultado un aumento de rifabutina y una disminución de los niveles séricos de claritromicina junto con un mayor riesgo de uveítis.
Se sabe o se sospecha que los siguientes medicamentos afectan las concentraciones circulantes de claritromicina; Es posible que sea necesario ajustar la dosis de claritromicina o considerar tratamientos alternativos.
Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina
Fuertes inductores del sistema metabólico del citocromo P450 como efavirenz, nevirapina, rifampicina , la rifabutina y la rifapentina pueden acelerar el metabolismo de la claritromicina y, por tanto, disminuir los niveles plasmáticos de claritromicina, al tiempo que aumentan los de 14-OH-claritromicina, un metabolito que también es microbiológicamente activo. Dado que las actividades microbiológicas de claritromicina y 14-OH-claritromicina son diferentes para diferentes bacterias, el efecto terapéutico pretendido podría verse afectado durante la administración concomitante de claritromicina e inductores enzimáticos.
Etravirina
Claritromicina la exposición disminuyó con etravirina; sin embargo, aumentaron las concentraciones del metabolito activo, 14-OH-claritromicina. Debido a que la 14-OH-claritromicina tiene una actividad reducida contra el complejo Mycobacterium avium (MAC), la actividad general contra este patógeno puede estar alterada; por lo tanto, se deben considerar alternativas a la claritromicina para el tratamiento del MAC.
Fluconazol
La administración concomitante de 200 mg de fluconazol al día y 500 mg de claritromicina dos veces al día a 21 voluntarios sanos dio lugar a aumentos en la concentración mínima de claritromicina (Cmin) media en estado estacionario y el área bajo la curva (AUC) del 33% y 18% respectivamente. Las concentraciones en estado estacionario del metabolito activo 14-OH-claritromicina no se vieron afectadas significativamente por la administración concomitante de fluconazol. No es necesario ajustar la dosis de claritromicina.
Ritonavir
Un estudio farmacocinético demostró que la administración concomitante de ritonavir 200 mg cada ocho horas y claritromicina 500 mg cada 12 horas resultó en una marcada inhibición de el metabolismo de la claritromicina. La Cmax de claritromicina aumentó en un 31%, la Cmin aumentó en un 182% y el AUC aumentó en un 77% con la administración concomitante de ritonavir. Se observó una inhibición esencialmente completa de la formación de 14-OH-claritromicina. Debido a la gran ventana terapéutica de claritromicina, no debería ser necesaria una reducción de la dosis en pacientes con función renal normal. Sin embargo, para pacientes con insuficiencia renal, se deben considerar los siguientes ajustes de dosis: Para pacientes con CLCR de 30 a 60 ml / min, la dosis de claritromicina debe reducirse en un 50%. Para pacientes con CLCR < 30 ml / min, la dosis de claritromicina debe reducirse en un 75%. Las dosis de claritromicina superiores a 1 g / día no deben administrarse conjuntamente con ritonavir.
Se deben considerar ajustes de dosis similares en pacientes con función renal reducida cuando se usa ritonavir como un potenciador farmacocinético con otros inhibidores de la proteasa del VIH, incluido atazanavir. y saquinavir (ver la sección siguiente, Interacciones farmacológicas bidireccionales).
Efecto de la claritromicina sobre otros medicamentos
Interacciones basadas en CYP3A
Administración conjunta de La claritromicina, conocida por inhibir el CYP3A, y un fármaco metabolizado principalmente por el CYP3A pueden estar asociados con elevaciones en las concentraciones del fármaco que podrían aumentar o prolongar los efectos terapéuticos y adversos del fármaco concomitante. La claritromicina debe usarse con precaución en pacientes que reciben tratamiento con otros fármacos conocidos como sustratos de la enzima CYP3A, especialmente si el sustrato de CYP3A tiene un margen de seguridad estrecho (p. Ej., Carbamazepina) y / o el sustrato es ampliamente metabolizado por esta enzima.
Se pueden considerar ajustes de dosis y, cuando sea posible, las concentraciones séricas de los medicamentos metabolizados principalmente por CYP3A deben monitorearse de cerca en pacientes que reciben al mismo tiempo claritromicina.
Se sabe o se sospecha que los siguientes medicamentos o clases de medicamentos son metabolizados por la misma isoenzima CYP3A: alprazolam, astemizol, carbamazepina, cilostazol, cisaprida, ciclosporina, disopiramida, alcaloides del cornezuelo de centeno, lovastatina, metilprednisolona, midazolam, omeprazol, anticoagulantes orales (p. rifabutina, sildenafil, simvastatina, sirolimus, tacrolimus, terfenadina, triazolam y vinblastina, pero esta lista no es completa. Los medicamentos que interactúan mediante mecanismos similares a través de otras isoenzimas dentro del sistema del citocromo P450 incluyen fenitoína, teofilina y valproato.
Antiarrítmicos
Ha habido informes posteriores a la comercialización de torsades de pointes que ocurren con el uso concurrente de claritromicina. y quinidina o disopiramida. Se deben controlar los electrocardiogramas para determinar la prolongación del intervalo QT durante la coadministración de claritromicina con estos medicamentos. Los niveles séricos de quinidina y disopiramida deben controlarse durante el tratamiento con claritromicina.
Ha habido informes posteriores a la comercialización de hipoglucemia con la administración concomitante de claritromicina y disopiramida. Por lo tanto, se deben controlar los niveles de glucosa en sangre durante la administración concomitante de claritromicina y disopiramida.
Agentes hipoglucemiantes orales / insulina
Con ciertos medicamentos hipoglucemiantes como nateglinida y repaglinida, inhibición de la enzima CYP3A por La claritromicina puede estar involucrada y podría causar hipolgycemia cuando se usa concomitantemente. Se recomienda un control cuidadoso de la glucosa.
Omeprazol
Se administró claritromicina (500 mg cada 8 horas) en combinación con omeprazol (40 mg al día) a sujetos adultos sanos. Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario de omeprazol aumentaron (Cmax, AUC0-24 y t1 / 2 aumentaron en un 30%, 89% y 34%, respectivamente), por la administración concomitante de claritromicina. El valor medio del pH gástrico de 24 horas fue de 5,2 cuando se administró omeprazol solo y de 5,7 cuando se coadministró omeprazol con claritromicina.
Sildenafil, tadalafil y vardenafil
Cada uno de estos fosfodiesterasas Los inhibidores se metabolizan, al menos en parte, por el CYP3A, y el CYP3A puede ser inhibido por la claritromicina administrada concomitantemente.La coadministración de claritromicina con sildenafil, tadalafil o vardenafil probablemente resultaría en una mayor exposición al inhibidor de la fosfodiesterasa. Se debe considerar la reducción de las dosis de sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo cuando estos medicamentos se coadministran con claritromicina.
Teofilina, carbamazepina
Los resultados de los estudios clínicos indican que hubo una modesta pero estadísticamente significativa (p≤0.05) aumento de los niveles circulantes de teofilina o carbamazepina cuando cualquiera de estos fármacos se administró concomitantemente con claritromicina. Puede ser necesario considerar la reducción de la dosis.
Tolterodina
La ruta principal de metabolismo de la tolterodina es a través de la isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Sin embargo, en un subconjunto de la población desprovista de CYP2D6, la vía de metabolismo identificada es a través de CYP3A. En este subconjunto de población, la inhibición de CYP3A da como resultado concentraciones séricas de tolterodina significativamente más altas. Puede ser necesaria una reducción en la dosis de tolterodina en presencia de inhibidores de CYP3A, como claritromicina en la población de metabolizadores lentos de CYP2D6.
Triazolobenzodiazepinas (por ejemplo, alprazolam, midazolam, triazolam)
Cuando midazolam se coadministró con comprimidos de claritromicina (500 mg dos veces al día), el AUC de midazolam aumentó 2,7 veces después de la administración intravenosa de midazolam y 7 veces después de la administración oral. Debe evitarse la administración concomitante de midazolam oral y claritromicina. Si se coadministra midazolam intravenoso con claritromicina, se debe vigilar estrechamente al paciente para permitir el ajuste de la dosis. Las mismas precauciones también deben aplicarse a otras benzodiazepinas que son metabolizadas por CYP3A, incluidos triazolam y alprazolam.
Para las benzodiazepinas que no dependen del CYP3A para su eliminación (temazepam, nitrazepam, lorazepam), es poco probable una interacción clínicamente importante con claritromicina.
Ha habido informes posteriores a la comercialización de interacciones farmacológicas y efectos en el sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, somnolencia y confusión) con el uso concomitante de claritromicina y triazolam. Se sugiere monitorear al paciente para detectar un aumento de los efectos farmacológicos del SNC.
Otras interacciones farmacológicas
Aminoglucósidos
Se recomienda precaución con respecto a la administración concomitante de claritromicina con otros medicamentos ototóxicos, especialmente con aminoglucósidos. Ver 4.4
Colchicina
La colchicina es un sustrato tanto para CYP3A como para el transportador de salida, la glicoproteína P (Pgp). Se sabe que la claritromicina y otros macrólidos inhiben CYP3A y Pgp. Cuando se administran juntas claritromicina y colchicina, la inhibición de Pgp y / o CYP3A por claritromicina puede conducir a una mayor exposición a colchicina (ver secciones 4.3 y 4.4).
Digoxina
Se cree que Digoxina para ser un sustrato para el transportador de eflujo, P-glicoproteína (Pgp). Se sabe que la claritromicina inhibe la Pgp. Cuando se administran juntas claritromicina y digoxina, la inhibición de Pgp por claritromicina puede conducir a una mayor exposición a digoxina. También se han notificado concentraciones séricas elevadas de digoxina en pacientes que reciben claritromicina y digoxina de forma concomitante en la vigilancia poscomercialización. Algunos pacientes han mostrado signos clínicos compatibles con la toxicidad por digoxina, incluidas arritmias potencialmente mortales. Las concentraciones séricas de digoxina deben controlarse cuidadosamente mientras los pacientes reciben digoxina y claritromicina simultáneamente.
Zidovudina
La administración oral simultánea de tabletas de claritromicina y zidovudina a pacientes adultos infectados por VIH puede resultar en una disminución constante -Estado de concentraciones de zidovudina. Debido a que la claritromicina parece interferir con la absorción de zidovudina oral administrada simultáneamente, esta interacción puede evitarse en gran medida escalonando las dosis de claritromicina y zidovudina para permitir un intervalo de 4 horas entre cada medicamento. Esta interacción no parece ocurrir en pacientes pediátricos infectados por el VIH que toman suspensión de claritromicina con zidovudina o didesoxiinosina. Esta interacción es poco probable cuando la claritromicina se administra por infusión intravenosa.
Fenitoína y valproato
Ha habido informes espontáneos o publicados de interacciones de inhibidores de CYP3A, incluida la claritromicina con fármacos que no se cree que sean metabolizado por CYP3A (por ejemplo, fenitoína y valproato). Se recomiendan las determinaciones del nivel sérico para estos fármacos cuando se administran concomitantemente con claritromicina. Se ha informado un aumento de los niveles séricos
Interacciones farmacológicas bidireccionales
Atazanavir
Tanto la claritromicina como el atazanavir son sustratos e inhibidores de CYP3A, y existe evidencia de una Interacción bidireccional de fármacos. La coadministración de claritromicina (500 mg dos veces al día) con atazanavir (400 mg una vez al día) resultó en un aumento de 2 veces en la exposición a claritromicina y una disminución del 70% en la exposición a 14-OH-claritromicina, con un aumento del 28% en el AUC de atazanavir.Debido a la gran ventana terapéutica de claritromicina, no debería ser necesaria una reducción de la dosis en pacientes con función renal normal. Para pacientes con función renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 60 ml / min), la dosis de claritromicina debe reducirse en un 50%. Para pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml / min, la dosis de claritromicina debe reducirse en un 75% con una formulación de claritromicina adecuada.
Las dosis de claritromicina superiores a 1000 mg por día no deben coadministrarse con inhibidores de la proteasa.
Bloqueadores de los canales de calcio
Se recomienda precaución con respecto a la administración concomitante de claritromicina y bloqueadores de los canales de calcio metabolizados por CYP3A4 (p. ej., verapamilo, amlodipino, diltiazem) debido al riesgo de hipotensión. Las concentraciones plasmáticas de claritromicina y los bloqueadores de los canales de calcio pueden aumentar debido a la interacción. Se han observado hipotensión, bradiarritmias y acidosis láctica en pacientes que toman claritromicina y verapamilo de forma concomitante.
Itraconazol
Tanto la claritromicina como el itraconazol son sustratos e inhibidores del CYP3A, lo que lleva a una interacción farmacológica bidireccional. La claritromicina puede aumentar los niveles plasmáticos de itraconazol, mientras que el itraconazol puede aumentar los niveles plasmáticos de claritromicina. Los pacientes que toman itraconazol y claritromicina concomitantemente deben ser monitoreados de cerca para detectar signos o síntomas de efecto farmacológico aumentado o prolongado.
Saquinavir
Tanto claritromicina como saquinavir son sustratos e inhibidores de CYP3A, y existe evidencia de una interacción farmacológica bidireccional. La administración concomitante de claritromicina (500 mg dos veces al día) y saquinavir (cápsulas de gelatina blanda, 1200 mg tres veces al día) a 12 voluntarios sanos dio como resultado valores de AUC y Cmax en estado estacionario de saquinavir que fueron 177% y 187% más altos que los observados con saquinavir solo. Los valores de AUC y Cmax de claritromicina fueron aproximadamente un 40% más altos que los observados con claritromicina sola. No se requiere ajuste de dosis cuando los dos fármacos se administran conjuntamente durante un tiempo limitado en las dosis / formulaciones estudiadas. Las observaciones de los estudios de interacción de medicamentos que utilizan la formulación en cápsulas de gelatina blanda pueden no ser representativas de los efectos observados con la cápsula de gelatina dura de saquinavir. Las observaciones de los estudios de interacción farmacológica realizados con saquinavir solo pueden no ser representativas de los efectos observados con la terapia con saquinavir / ritonavir. Cuando se coadministra saquinavir con ritonavir, se deben tener en cuenta los efectos potenciales de ritonavir sobre la claritromicina