Tratamiento / manejo
El tratamiento de una fractura odontoide depende del tipo de fractura y la edad del paciente.
Fractura odontoide de tipo I
La mayoría considera una fractura de odontoide de tipo I como una fractura estable y la trata durante seis a 12 semanas con una ortesis cervical rígida (collar cervical duro). Algunos han sugerido que raras veces una fractura de odontoides de tipo I puede ser inestable debido a una lesión ligamentosa más extensa y no reconocida, y que se deben obtener radiografías de flexión / extensión en el momento de la extracción del collar cervical después de seis a 12 semanas para asegurar la estabilidad cervical. .
Fractura odontoidea tipo II
Las fracturas odontoideas tipo II son inherentemente inestables y tienen una tasa de consolidación más baja que las fracturas odontoideas tipo III debido a la menor superficie de hueso fracturado en el tipo II frente a fracturas de odontoides tipo III. La configuración de la fractura odontoidea de tipo II y la edad del paciente también juegan un papel importante en las decisiones de tratamiento. Las opciones de tratamiento actuales para una fractura de odontoide tipo II incluyen ortesis cervical rígida, inmovilización con halo con chaleco, tornillo odontoide, odontoidectomía transoral e instrumentación posterior.
Ortesis cervical rígida
Una odontoide tipo II La fractura es inherentemente inestable y una ortesis cervical rígida no es el tratamiento ideal para tal lesión. En la población anciana, muchos no son candidatos para cirugía (debido a comorbilidades o mala calidad ósea), y los ancianos típicamente toleran mal la inmovilización con chaleco halo. En tales situaciones, un médico puede intentar una ortesis cervical rígida, aunque las tasas de consolidación son bajas. Algunos autores han argumentado que con el tiempo se formará una unión fibrosa con el uso de una ortesis cervical rígida, y esto puede proporcionar suficiente estabilidad en la población anciana evitando la morbilidad de la cirugía o la inmovilización con halo chaleco. Tenga en cuenta que muchos pacientes de edad avanzada también toleran mal la ortesis cervical rígida debido a las úlceras por presión del collar cervical y las dificultades para comer. En algunas situaciones, el paciente y / o la familia pueden optar por renunciar a todo tratamiento mientras comprenden la naturaleza inestable de la columna y el riesgo de deformidad progresiva y / o lesión de la médula cervical.
Inmovilización con chaleco Halo
Si un paciente es relativamente joven y está sano, y el riesgo de pseudoartrosis es bajo, la inmovilización con chaleco halo puede ser el mejor tratamiento para una fractura odontoidea tipo II. Los factores de riesgo para la pseudoartrosis incluyen un espacio fracturado mayor de unos pocos milímetros entre la apófisis odontoides y el cuerpo vertebral, mala alineación de la apófisis odontoides con respecto al cuerpo vertebral y mala calidad ósea y / o estado de salud del paciente. Los pacientes ancianos toleran mal la inmovilización con chaleco halo y tienen un mayor riesgo de muerte con la inmovilización con chaleco halo. Los pacientes más jóvenes suelen pasar de seis a 12 semanas inmovilizados con un chaleco halo con radiografías frecuentes para comprobar la alineación y la cicatrización.
Tornillo odontoide
Una osteosíntesis odontoidea anterior (tornillo odontoide) es un tornillo colocado desde la cara anterior inferior del cuerpo vertebral C2, en una trayectoria superior, y capturando la apófisis odontoides y fijándola en su lugar para permitir que se produzca la fusión ósea. El tornillo de odontoides tiene la ventaja de preservar relativamente el movimiento de la columna cervical superior al tratar una fractura de odontoides de tipo II. Un cirujano solo puede colocar el tornillo odontoideo si hay una alineación aceptable y un desplazamiento mínimo del proceso odontoideo, la línea de fractura es oblicua o perpendicular a la trayectoria del tornillo, la lesión es relativamente reciente y el paciente tiene un hábito corporal aceptable para colocar el odontoides tornillo. Debido a la orientación relativamente vertical de un tornillo odontoideo, es posible que una persona con un cuello corto o un tórax o esternón grandes no permita al cirujano una trayectoria adecuada para la colocación del tornillo odontoideo. Los tornillos odontoides tienen una tasa de unión más baja y una tasa de falla más alta que la instrumentación posterior.
Odontoidectomía transoral
En algunas situaciones, la apófisis odontoides (dens) puede estar severamente desplazada hacia atrás y comprimiendo la médula espinal que causa déficits neurológicos. Es difícil y peligroso reducir la apófisis odontoides de manera cerrada, por lo que se requiere la extirpación quirúrgica de la apófisis odontoides para aliviar la compresión de la médula espinal. Este alivio se logra comúnmente a través de una odontoidectomía transoral, ya que la apófisis odontoides comúnmente se localiza posterior a la orofaringe. Si se extrae la apófisis odontoides, la columna cervical permanece inestable y el paciente requiere una fusión instrumentada, comúnmente desde un abordaje posterior o anteroposterior combinado.
Instrumentación posterior
Si el paciente tiene ciertos factores de riesgo de seudoartrosis, entonces la instrumentación posterior puede proporcionar la mejor opción de tratamiento para una fractura odontoidea tipo II.Los factores de riesgo incluyen:
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Más de unos pocos milímetros de espacio entre la apófisis odontoides y el cuerpo vertebral
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Alineación deficiente de la apófisis odontoides
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Mala calidad ósea, fracturas más antiguas
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Pacientes mayores
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Fracaso de otras modalidades de tratamiento
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Fumar
Las técnicas de fusión instrumentadas posteriores varían ampliamente e incluyen la fusión limitada a C1 y C2 también como fusiones más extensas. La fusión de solo C1 y C2 conducirá a una reducción de aproximadamente el 50% de la rotación lateral de la columna cervical. Las ventajas de la fusión posterior incluyen una mayor tasa de consolidación y estabilización que otras opciones de tratamiento, menos riesgo de tragar o problemas de las cuerdas vocales que un abordaje anterior y evitar la ortesis cervical rígida o la inmovilización con halo. Las principales desventajas de la fusión posterior incluyen la pérdida de movimiento de la columna cervical y el riesgo de daño a las arterias vertebrales, raíces nerviosas salientes o médula espinal.